Üriner Sistem Disfonksiyonu Olan Hastalarda Dişhekiminin Yaklaşımı

Üriner sistemin ana görevi, kanda erimiş halde bulunan mineraller ve suyun atılım ve biriktirilmesinin selektif kontrolünü sağlayarak vücut iç ortamının dengesini (homeostasis) korumaktır. Böbrekler, üreterler, idrar kesesi ve üretra’dan oluşan üriner sistem bu görevini filtrasyon, reabsorbsiyon, sekresyon fonksiyonları sayesinde gerçekleştirir. Böbrekler (Ren, nephros, organo uropoetika), vücutta, omurganın iki yanında, peritonun arka tarafında, karın arka duvarına yaslı halde bulunurlar. Böbreklerin, ön ve arka olmak üzere iki yüzü, konveks dış kenar ve konkav iç kenarı bulunur. Ortalama 130–150 gr ağırlığında ve 12*6*3 cm boyutlarındadırlar, dıştan içe olmak üzere, korteks, medulla ve pelvis olmak üç kısımdan oluşurlar. Üreterler, 25-30 cm uzunluğundadırlar ve  böbreklerden süzülen filtratı mesaneye taşırlar. Mesane 300-500 ml’ye kadar idrar depolayabilen, içi boş kassal bir oluşumdur. Üretra ise mesanede toplanan idrarın vücut dışına atılmasını sağlar.   Üriner sistemin başlıca fonksiyonları arasında, organik atıklar, amonyak, üre gibi zararlı maddelerin vücut dışına atılması, kemik iliğinde alyuvar yapımının kontrolünde etkili eritropoetin, kan basıncının ve hacminin düzenlenmesinde aldosteron ve anjiotensinle beraber rol alan renin gibi hormonların salgılanması, aktif vitamin D ve çeşitli prostoglandinlerin salgılanması, aldosteron, ADH (vazopressin) ve ANP ( atrial natriüretik peptid) yardımıyla sodyum-su dengesinin sağlanması ve plazma ph seviyesinin kontroluyle vücut asit baz dengesinin kontrolünün sağlanması sayılabilir. Üriner sistem disfonksiyonları ise konjenital ve kazanılmış olarak iki ayrı grupta ele alınabilir. Konjenital darlık varlığı, duplike üreter, polikistik böbrek sendromu, renal displazi, ünilateral hipoplazik böbrek oluşumu konjenital olarak görülürken, diabetik nefropati, hidronefrit, glomerulonefrit, böbrek taşları, böbrek tümörleri, piyelonefrit, böbrek yetmezliği kazanılmış olarak ele alınır. İnsan vücudunda ihtiyaç duyulandan daha fazla böbrek dokusu bulunmaktadır, bu tek böbrekle de yaşamın idame ettirilebileceği anlamına gelir. Ancak glomerüler filtrasyon miktarı aşırı derecede düşerse ya da renal disfonksiyon vücutta ağır semptomlar geliştirirse renal replasman tedavisi gerekir. Renal  replasman tedavisinde iki adım vardır: diyaliz ve renal transplantasyon. Diyaliz, akut yada kronik böbrek yetmezliğinde hayati fonksiyonların devam ettirilebilmesi için gerekli bir yaşam destek sistemidir. Yarı geçirgen bir membranın bir tarafında kan diğer tarafında diyaliz sıvısı bulunurken difüzyon yoluyla kandaki istenmeyen maddeler(potasyum, üre)sıvıya, sıvıdaki vücut için gerekli maddeler (sodyum) kana geçer. Böylelikle aslen renal sistemin görevi olan işlem dışarıda kurulan bir düzenek sayesinde gerçekleştirilir. İlerleyen vakalarda renal transplantasyon son seçenek olarak gündeme gelir.

 

Dişhekiminin Yaklaşımı:

 

Üriner sistem disfonksiyonu bulunan hastalarda dental tedaviyi güçleştiren ve dişhekiminin azami dikkat sarf etmesi gereken çeşitli durumlar söz konusudur. Lokal anlamda değerlendirildiğinde kronik böbrek hastalarında,  kandida enfeksiyonları, bakteriyel plak birikimi, metastatik iltihaplar,  tükürük bezlerinde şişlik,  tükürük salgısında azalma, halitozis, çocuklarda gelişim gecikmesi, mine hipoplazisi, maloklüzyon, mukoza frajilitesinde artış sık karşılaşılan ve dental tedaviyi zorlaştırılan durumlardır. Sistemik anlamda değerlendirildiğinde ise böbrekten ilaç atılımının yavaşlaması, hipertansiyon, immün supresyon, anemi, virütik hastalıklar, kanama eğilimi, hiperkalemiye bağlı kardiyak disritmiler dişhekiminin göz önünde bulundurması gereken başlıca problemlerdir. Hazırlanan reçetelerde antibiyotik, analjeziklerin dozu azaltılmalı ya da interval aralığı açılmalıdır. Sık tercih edilen antienfektif ilaçlardan, doğrudan nefrotoksik olanlar arasında tetrasiklin, streptomisin, sülfanomid, talampisilin, sayılabilir.

  Doz azaltılarak kullanılması gerekenler arasında penisilin, metronidazol,vankomisin, ko-trimaksazol, asiklovir, doz azaltımına gerek olmayanlar arasındaysa sefalotin,eritromisin sayılabilir. Hipnotik ve sedatif ilaçlardan kısa etkililer tercih edilmelidir. (Ör.Diazepam.) İmmün supresyon dolayısıyla cerrahi müdahaleler antibiyotik baskısı altında yapılmalıdır. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kanama eğilimi vardır. Trombosit çökelmesi bozulmuş, faktör 3 azalmış, vazodilatasyon artmıştır. Ayrıca kapiller frajilite mevcuttur.   Diyalize giren hastalar aynı zamanda heparinizedirler. Bunun yanı sıra, non steroid antiinflamatuar ilaçların atılımı gecikebilir dolayısıyla gastro intestinal sistem kanaması açısından dikkatli olmak gerekir. Dental tedavi öncesinde konsultasyon istenmeli ve hastanın durumu net olarak belirlenmelidir. Tansiyon değerleri kontrol edilmelidir ancak için shunt olan kol kullanılmamalıdır. Renal replasman tedavisi alan hastada altta yatan neden araştırılmalı, tam kan sayımı, kanama pıhtılaşma zamanı kontrolü yapılmalıdır. Ayrıca kanama ihtimaline karşı kanama plağı hazırlatılması ya da lokal hemostatik ajanlar hazırda bulundurulması gibi tedbirler alınmalıdır, hastanın diyalize girdiği gün tespit edilmeli ve dental girişim diyalizi takip eden gün yapılmalıdır. Özellikle, cerrahi  işlemlerden önce antibiyotik profilaksisi sağlanmalıdır. Yüksek tansiyon problemi olan hastalarda sedasyon sağlanmalıdır.   Dental tedavi sırasında, ağız içi muayene dikkatli bir şekilde yapılmalı, her tür enfeksiyon odağı ortadan kaldırılmalı, işlem uzun sürecekse hasta mobilize edilmelidir. İşlem sonrasında ağız hijyeninin tam sağlanabilmesi için hastanın mümkün olan en üst seviyede motivasyonunun sağlanması gereklidir. Bununla beraber interval aralıkları düzenlenerek postoperatif antibiyotik baskılaması gereklidir. Gerek görülürse yapay tükürük preparatları önerilebilir.  Postoperatif kanama önlemleri alınmalıdır. Renal transplantasyon öncesi dişhekimine yönlendirilen hastalarda bahsedilen şartlara dikkat edilerek enfeksiyon odakları ortadan kaldırılmalı ve oral hijyen eğitimi ve hasta motivasyonu sağlanmalıdır. Renal transplantasyon sonrasında rutin dental kontrollerin yanı sıra, dental girişim yapılacaksa antibiyotik baslılaması altında yapılmalıdır. Ayrıca transplantasyondan sonra hastaların kullandığı immün supresif ilaçların geçici süre dozunun azaltılabilmesi için konsültasyon gereklidir.   Sonuç olarak, üriner sistem disfonksiyonu bulunan ve renal replasman tedavisi yapılan hastaların dental tedavileri, gerekli önlemler alındıktan sonra başarılı ve komplikasyonsuz bir şekilde gerçekleştirilebilir.   Dt. Onur Gönül, Prof. Dr. Kamil Göker

 

Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı

 

    Kaynaklar:

 

1. Locsey L, Alberth M, Mauks G. Dental management of chronic

hemodialysis patients. Int Urol Nephrol 1986; 18(2):211-3.

 

2. Kho HS, Lee SW, Chung SC, Kim YK. Oral manifestations and

salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with endstage

renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:316-9.

 

 

 

3. Naugle K, Darby ML, Bauman DB, Lineberger LT, Powers R.

The oral health status of individuals on renal dialysis. Ann

Periodontol 1998;3:197-205.

 

 

4.. Charra B, Chazot C. Volume control, blood pressure and

cardiovascular function. Lessons from hemodialysis treatment.

Nephron Physiol 2003;93:94-101.

 

5.Carl W. Chronic renal disease and hyperparathyroidism: dental manifestations

and management. Compendium 1987; 8(9):697-9, 702, 704.

 

6. Preoperative Care of Patients with Kidney Disease

MAHESH KRISHNAN, M.D., M.P.H., Virginia Nephrology Group, Arlington, Virgini AMERICAN FAMILY PHYSICIAN  OCTOBER 15, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 8

 

7. Sowell SB. Dental care for patients with renal failure and renal transplants. JADA1982;104:171-7.