S sistemi tekniği

S sistemi tekniği:  başarı için tüm kanal sisteminin doldurulmasi

Webster Sözlüğü’nde sistem kelimesi, birlikte bir sonuca ulaşan bir dizi etkinlik veya yöntem olarak tanımlanır. Örneğin; sindirim sistemi, güneş sistemi, hükümet sistemi, System “B” gibi..

Aynı şekilde “S” sistemi de sadece thermo-plastize gutta-perkanın enjeksiyonunu anlatmaz, daha ziyade başarı beklentisini yükseltmek adına tüm kanal sisteminin üç boyutlu tıkanmasını maksimize etmek için özel bir protokolü anlatır. “S” Sistem tekniği bütün olarak kullanıldığında, endodontik tedavi prognozunun öngörülebilirliğinde yetersizliğe yol  açacak çoğu istenmeyen post-op durumu önleyecektir.

            “S” Sistem Tekniğinin altı önemli komponenti vardır:

1.      Kanal açıklığıyla birlikte uygun şekillendirme

2.      Yeterli temizleme ve kurutma

3.      Önceden ısıtılmış GP’nin apexe ulaştırılması (Calamus, BeeFill).

4.      Sistemin geri kalanı için koronal tıkama

5.      Endo-protez ilişkilerine saygı duymak

6.      Tüm endodotik tedavi için operasyon mikroskopu kullanmak.

GP’nin onturasyon materyali olarak kullanıldığı yedi mevcut metot vardır:

1.      Tek kon

2.      Lateral kondenzasyon

3.      Kloraperka tekniği

4.      GP’nin vertikal kompakşını (Schilder, devamlı dalga, McSpadden, System “A”).

5.      Taşıyıcı esaslı (Thermafil).

6.      Thermo-plastize GP’nin Calamus, BeeFill veya Obtura ünitesi kullanılarak enjeksiyonu (genellikle fışkırma olarak tabir edilir)

7.      Mekanik destekli kompakşın (PacMac).

Hangi GP tekniğinin kullanıldığı fark etmeksizin, şekillendirme önemlidir. Bununla birlikte, herhangi bir sıcak GP obturasyon tekniği (hemen üstteki listede  4,5 ve 6 numaralı maddeler) kullanılırken, başarı için düzgün şekillendirme esastır. Şanslıyız ki rotary aletler ile doğru şekli elde etmek daha kolay hale geldi.

Önceden ısıtılmış, yumuşatılış GP’nin kanal sistemine bir enjeksiyon tekniği ile iletilmenin şekillendirilmiş kanal duvarlarına en iyi adaptasyonu sağladığı gösterilmiş1. Yazar, GP’nin apikal üçlüye önceden ısıtılmış ve yumuşatılmış bir şekilde iletildiği sürece daha iyi bir tıkama sağlamak için deformasyon ve kanal duvarlarına adaptasyon beklenebileceğine inanıyor. Bu amaca ulaşmak için sıcak GP’nin enjeksiyonu (Calamus, BeeFill veya Obtura) veya taşıyıcı esaslı obturatörlerin (Thermafil) kullanımı en popüler metotlardır. On yıldan uzun bir süre thermo-plastize GP obturasyonu için Obturayı kullandıktan sonra yazar birkaç yıl önce tanıtıldığından beri Calamus’a (Fig 1a, 1b) geçiş yapmış. Yazar Calamus’a geçip çok sayda kanal obture ettikten sonra Obtura’ya göre birkaç avantaj fark etmiş:

 

Calamus

Obtura

1)      Akış sabit ve önceden ayarlanabiliyor

1)      Akış operatörün “sıkışına” bağlı

2)      GP ve ipneler steril kartuşlarda

2)  Peletler steril olmayan bir kutuda iletiliyor

       3)    Tek kullanımlık ipne modeli

        3)    Çok kullanımlık iğne modeli

       4)    Koruyucu bariyerin yerleştirilmesi kolay

        4)    Hastalar arasında koruyucu bariyer yok

       5)    Enjeksiyonda daha az hasta rahatsızlığı

        5)    Hasta genellikle “ılık akım” hissediyor

       6)  Uygun kullanımı anlatmak/öğretmek daha kolay

        6)    Uygun “sıkışı” öğrenmek zaman alıyor

       7)    Ergonomi için kolayca döndürülebiliyor

        7)    Ünitenin başka açıya döndürülmesi zor

        8)    Çalışma sırasında el yorulması yok

         8)    El yorulması olabiliyor

        9)    Obturasyon sırasında hasta tepkisi yok

         9)    Hasta sıklıkla apikal basınç hissediyor

 

Rubber dam yerleştirilmesinden sonra uygun giriş yapılır. Uygun giriş herhangi bir sıcak GP tekniği için gerekli olan devamlı taperlı kanal şekli elde edilmesini  sağlar. Şekillendirme kanal içinde sınırlandırılmalı. Apex ötesindeki instrumantasyon hem gereksizdir hem de apikal forameni genişletip deforme edebilir. Kanalların apikal daralımları mümkün olduğunca dar olarak korunmalı ve kanal açıklığı sağlanmalı2. Tüm şekillendirme işlemi süresince her aletten sonra dezenfekte edici irrigasyon (3-6% sıcak NaOCl) kullanılmalı ve kanal açıklığı devamlı olarak #10 eğe ile kontrol edilmeli. Kullanılan irrigantın miktarından çok sıklığı önemlidir.

Kanal temizlemesi için irrigasyon

Şekillendirme işlemi sırasında final temizleme alternatif olarak;

1) Sıcak NaOCl

2) yaklaşık 30sn süresince 17% sivi EDTA (smear tabakası uzaklaştırılması)

3) sıcak NaOCl (dezenfekte etmek ve EDTA’nın etkinliğini durdurmak için)

kullanılmasıyla etkin bir şekilde yapılabilir.

NaOCl, irrigasyon şırıngalarının kahve ısıtıcısı üzerine yerleştirilmiş bir beher içine yerleştirilerek etkili bir şekilde ısıtılabilir (Fig. 2). Kanallar gerekli miktarda solüsyonla doldurulur ve tsunami etkisi için EndoActivator (Dentsply) uygun bir şekilde kullanılır, sonra debrisin uzaklaştırılması için aynı solüsyonla tekrar irrige edilir (Fig 3). NaOCl emiciye bağlı kapiller bir uçla (Ultradent) uzaklaştırılır. Diğer solüsyonlar da (H2o2, Klorheksidin, 17% sivi EDTA, MTAD, vb.) operatör tercihine bağlı olarak kullanılabilir. İrrigasyon sırasında OM ile yakın gözlem, kanal sisteminden debris çıkışı görülmediğinde kanal sisteminin tam temizlendiğine işaret edecektir. Kapiller uçla emme sırasında kök içinde kanal sisteminde birleşme varsa fark edilebilir. Örneğin, operasyon mikroskobu kullanılıyorsa, MB1’in kanaldan emme yapılırken MB2’inci kanaldan sıvı çekildiği görülüyorsa bu kanal sisteminin bir seviyede birleştiğinin iyi bir göstergesidir (Fig 4a-4c). Özellikle alt molarlarda mezial kök kanal sisteminin distal kanal sistemine beklenmedik şekilde birleştiği durumlar vardır. Bazen maksiler kanal sisteminde DB veya MB kanal sisteminin palatal sisteme bağlandığı durumlar vardır. Obturasyon öncesinde, özellikle de thermo-plastize GP enjeksiyonunda bu “sürprizlerden” haberdar olmak önemlidir.

Kanalların Y-B-T-E ile kurutulması

Kanal(lar) 95% etanol (Everclear, yerel likör mağazasında) ile Yıkanır, tsunami etkisi için sıvı ajitasyonu EndoActivator ile Başlatılır, 95% etanolle Tekrar yıkanır ve kapiller uçla Emilir. Kanal(lar) en iyi Stropko Irrigator ile kurutulur (Fig 5a, 5b). Sonrasında Stropko İrrigator’ün ucuna takılan ve uyun boyda bükülen 27 veya 30’luk yandan delikli ve  çentikli iğne (Monoject) ile kanallar kolaylıkla ve hızlıca kurutulur (Fig 6). Havanın yanlışlıkla apikal foramenden dışarı zorlanması ihtimalini önlemek için şırıngaya gelen hava basıncını 1-3lbs/in²’ye ayarlamak ve yandan delikli çentikli iğne kullanmak gereklidir. Bu, aynı hizadaki bir regülator ile, Chapman-Huffman Regulator & Gauge, Part #17-050-00 ile kolaylıkla sağlanır (Fig. 7). Diş hekimleri olarak bizler hava/su tipi şırıngaları kullanırken hava birikimine  alışkınız. İyi ayarlanmış bir Stropko İrrigatorün ucuna oturtulmuş küçük çaplı bir igne ile kanalları tam kurutmak için sadece bir hava “öpücüğü” yeterlidir. Hatta bazı durumlarda hava akımının olup olmadığını anlamak için havayı hassas bir bölgeye uygulamak gerekebilir (kulak veya göz gibi). Fakat sadece OM’den evaporsayonu izlemek bile hava akımı olduğunu görmek açısından operatör için yeterlidir. 15 yılı aşkın süredir Stropko İrrigatorü kanalları “hava ile kurutmak” için kullanan bir çok diş hekiminden yazar sadece bir tane sakıncalı hadise duymuş! Bu vakada diş hekimi, yandan delikli iğne kullanmamış ve hava basıncını hava şırıngasına göre ayarlamamış! Tekrarlayacak olursak, Stropko İrrigatörü uygun ayarlanmış hava basncı ile (1-3 lbs/in2) ve uygun çaplı (27’lik veya 30’luk) yandan delikli iğne ile kullanılırsa, apexteki fizyolojik geri basınç, apexten hava geçişini önlemeye yeterlidir.

Pat uygulaması

Bir OM kullanıcısı için kanalların kağıt koniler ile kurutmanın yetersizliği çok kısa zamanda fark edilmistir. Ayrıca, kanal sadece kağıt konilerle değil de tam olarak kurutulduğunda Kerr Pulpa Kanal Patı EWT (SybronEndo)’nin de nasıl farklı davrandığını gözlemek kolaydır.  Kağıt koni ile kurutma ardından pat, kanal yüzeyinde bir yağ damlası gibi davranır. Yüzey daha önce tarif edildiği şekilde alkol ve hava ile muamele edilirse pat kanal duvarına dağılır ve kanal duvarına yayılmış bir boya tabakası gibi görünür.

Kanalın tam kuruluğu çalışma boyuna kadar ulaşan temiz, emici bir koni ile kontrol edilir. Kerr Pulpa Kanal Patı EWT normal talimatlarla karıştırılır ve belki biraz daha “cıvık tarafta” olabilir. Kağıt koni pat ile kaplanarak çalışma boyunda kanala yerleştirilir (Fig 8). Kısa keskin hareketlerle kanal duvarı hızlıca pat ile kaplanır (Fig 9). OM kullanımı kanalların patla kaplanmasını gözlemlemek için oldukça faydalıdır. Daha sonra fazla patı uzaklaştırma amacıyla başka bir temiz emici kon kullanılır. En başta yerleştirilen pat miktarına bağlı olarak birden fazla emici koni kullanılabilir. Kayganlaştırma için sadece ince bir tabaka pata ihtiyaç vardır (Fig 10a, 10b). Yaygın hatalardan biri çok pat kullanılmasıdır. Bu yapıldığı zaman ek kağıt konlara ve zamana ihtiyaç duyulur. Normalde, operatör en başta doğru miktarda pat yerleştirmeyi başarığında bir veya iki kağıt koniye ihtiyaç duyulacaktır. Bu teknik pata bağlı değildir ve patı sadece Calamus ile sıcak GP enjekte edilirken kayganlaştırıcı olarak kullanır.

Thermo-plastize GP’nin enjeksiyonu

Calamus için kullanılacak iğnenin çapı (20 veya 23’lük) genellikle tercih meselesidir ve kanalın ne istediğine bağlıdır. İğne kanalda bukulmedigi sürece kanalda ne kadar apikale ilerlediği işlerin ilerleyişinde değişiklik yapmaz.3 Düz ve geniş kanallar daha geniş iğneleri alabilir. Kanal preparasyonu dar ise dar bir iğne kullanılmalı. Bazı durumlarda 20’lik iğnenin kanalda sıkıştığı nokta orifisten çok uzakta olmaz. Bu durum daha ince bir iğne (23’lük) kullanılması için bir işaret olabilir. İğne sıkışmadığı ve kanal şekli düzgün olduğu sürece GP apexe akacaktır. Eğer kanal şekil olarak paralelse o zaman kanal iğnenin devamı gibi olur ve apikal kontrol oldukça zorlaşır. Kanal şekli, özellikle de bu teknikte, en büyük önemi taşır! Beklenen sıcaklığa ulaşılıp ulaşılmadığı (yazar 160oC kullanıyor) ve akım oranının doğru ayarlanıp ayarlanmadığından (yazar 100% tercih ediyor) emin olmak için Calamus üzerindeki ayarlar kontrol edilir. Ünite ayarlanan sıcaklığa erişince yanıp sönmeyi durduracaktır. Bir güvenlik özelliği olarak, ünite önceden ayarlanan değerlere ulaşmadığı sürece motorlu piston çalışmaya başlamayacak ve GP enjekte edilmeyecektir. Her şey hazır olduğunda collar (handpiece ucundaki aktive edici halka) basılır ve ilk GP çıkışından sonra “collar” gevşetilir. Uçtaki az miktarda GP uzaklaştırılır. İğne kanalda sıkıştığı yerden çok az kısa kalacak şekilde ilerletilebildiği kadar apikale ilerletilir ve “collar”a basılarak pompa aktive edilir ve GP akışı başlar. GP akımı esnasında iğneyi hafif bir şekilde apikal-koronal yönde hareket ettirmek iyi bir uygulamadır. Geri itim olduğu anda, anlık hafif bir apikal direnç uygulanabilir ve sonra GP kanal orifisine gelene kadar iğne yavaşça geri çekilir. Kanal doldukça iğne yavaşça geri çıkartılır. Mikroskopta bu kolaylıkla görülür.

Aynı kökte iki veya daha çok kanal olduğu durumlarda özel bir yolla doldurulmalılar, özellikle de kanal sistemi içinde birleşiyor veya bağlantı halindeyseler (örneğin bir isthmus). Her iki kanalın obturasyonu birbirinin ardından hızlı bir şekilde kanal orifisine kadar yapılır. Sonra hızlıca ilk kanala önceden ölçülmüş bir plugger uygulanarak daha çok hidrolik (derin yığılma) ve kompakşın işleminin başlaması sağlanır. Operatörün kanallarda yönlendirmeyi yapabileceği süre kadar GP yumuşak kalacaktır.

Sıcak GP’nin sikistirilmasi

GP’nin yumuşaklığı kütle bağımlı olduğundan orifisteki GP kanal içinde en büyük kütleye sahip olduğu için en uzun süre yumuşak kalacaktır. Daha önceden denenmiş bir plugger (sıkışma noktasından oldukça uzak), genellikle Schilder #9 (Caulk) veya Dovgan #60 (Miltex) ile GP, plugger üzerinde önceden ölçülen derinliğe kadar sıkıştırılır (Fig11). Plugger yumuşak GP içine sıkıca itilir ve GP’nin apikal üçlüde sıkışması için birkaç saniye belirlenen boyda bekletilir. Plugger artık GP’yi daha fazla sıkıştırmak amacıyla kanal duvarlarından tabana doğru yönlendirmek için kullanılır. Plugger yeni duz yuzeyler oluştururken operatör orifise doğru yaklaşık 2mm’lik adımlar ile çalışır. Orifiste istenen derinlik elde edilinceye kadar GP’nin yönlendirilmesine devam edilir. Sıcak GP ile çalışırken sık yapılan bir hata GP’ye sıkışma için yeterli zaman verilmediğinden GP’nin ayrılmaya yatkınlığıdır. Yeni sıkıştırılmış yuzeyin soğuması için birkaç saniye yeterlidir.

Taşkın dolgu materyali

Sistem “S” nin yeni kullanıcılarının en büyük korkusu taşkın dolgu materyali olacağıdır. Fakat bunun tam tersi doğrudur. En yaygın problem kanalda en uç noktaya ulaşma ve kanal sistemini tam olarak doldurmada yetersizliktir. Bunun genel sebebi açıklığın olmayışı ve uygun olmayan kanal şekli veya operatörün sıkışma için yeterli basınç kullanmaya korkmasıdır. GP’nin iyi şekillendirilmiş bir kanalda enjeksiyonu sırasında neler olduğunu hayal etmek açısından iyi bir yol, bir tiyatroda herkesin aynı kapıdan telaş içinde çıkmaya çalıştığını gözümüzün önüne getirmektir. GP molekülleri göreceli olarak büyük ve sıcak, bu yüzden devamlı taperlı kanal şekli kendi başına, apexten çıkacak GP için limitleyici bir faktördür.  Eğer kanalın apikal çıkışı gerektiği gibi mümkün olduğunca küçük olarak korunmuşsa, yaklaşık 20KF büyüklüğünde, o zaman operatör thermo-plastize GP’yi ne kadar fazla sıkıştırırsa sıkıştırsın, apikalde küçük bir “dolgudan” fazlasını elde etmek oldukça güçtür (Fig 12a-12j). Bu rağmen, apikal açıklık ne kadar geniş olursa çıkan materyalin o kadar fazla olması mantıklıdır. Bu, thermo-plastize tekniğin öğrenme eğrisinin temelidir. Calamus ünitesinin doğru akımı, öğrenmeyi daha hızlı ve kolay hale getirmektedir. Ayrıca, thermo-plastize GP’nin yumuşaklığı geniş kütlelerde daha uzun süre korunduğundan apikal kısımdaki GP en az kütleye sahip olduğundan en hızlı sertleşen kısım olacaktır. Anlatılan şekilde uygulandığında teknik kolaydır.

Koronal kismin doldurulmasi

Sistem “S”nin son aşaması tüm kanal sisteminin doldurulmasidir. Kanal sisteminin apikal kısmında güzel bir iş çıkarıp kanalın koronalinin doldurulması için vakayı başka birisine yönlendirmek yanlis bir karardir. Endodontistler olarak bizler genellikle kanal sisteminin kalan kısmının doldurulmasindaki önemin unutulması konusunda endişeliyizdir. Bu konsepti tarif edebilmek açısından gösterilen dört vakaya bakınız (Fig 13), ve hangisinde başarının daha beklenilebilir olduğuna karar veriniz. Hepsinde iyi yapılmış endodontik tedaviler var fakat sadece bir tanesinde tüm kanal sistemi tam olarak tıkanmış (Fig 13 c).

Yakın zamanda yapılan bir anket genel/protez uzmanı dişhekimlerinin kanal tedavili dişlerin altyapı restorasyonunu yerleştirirken rubber dam kullanmadığını göstermiştir. Başarı beklentisini arttırmak ve post-op komplikasyonları önlemek için “endo-uygulayanlar” tüm kanal sisteminin doldurulmasindan sorumlu olmalıdırlar.

İşte altyapı restorasyonunu yapmak için birkaç neden:

1- Hasta zaten “koltukta”

2- Hasta anestezi altında

3- Rubber dam yerleştirilmiş durumda

4- Giriş kavitesi altyapı restorasyonun yerleştirilmesi için steril durumda

5- Tüm önceki restorasyonlar kolayca uzaklaştırılabilir

6- “Endo-uygulayanlar” mikroskopik olarak görüşü arttırmış durumda

7- Kimse kanalı “endo-yapar” kadar iyi bilmiyor

8- Kanal sisteminin kontaminasyon şansı yok

9- İstenmeyen perforasyonlar elimine edilir

10- Dis rubber dam nedeniyle yeterli olcude protez icin prep edilemeyebilir.

11- Hastanın final restorasyonu planlamak için daha çok vakti vardir

12- Kök kanal tedavisinden sonra endodontist, 2 dakika içinde kron preparasyonunu planlayabileceğini biliyordur

13- Anterior dişlerde, geçici için randevular ayarlanabilir.

Kök kanal tedavisinin başarısızlığı için ana sebebin koronal sızıntı olduğu gösterilmiş5. Bu nedenle üzerimize düşen bu durumu önlemek için elimizden geleni yapmaktır. Birden çok seans gerekiyorsa hekim, sistemin sterilliği için pamuk ve Cavit’e güvenmemelidir. Mevcut bonding ve kompozit teknolojisi ile seanslar arası yerleştirilen geçici materyal bir kompozit olmalıdır. Kolay kullanılan geçicilere bir örnek kendiliğinden sertleşen Tenure Uni-Bond ve Core Paste’tir (Denmat). Tenure Uni Bond kaviteyi hazırlamak için kullanılır, hafifçe hava ile kurutulur ve Core Paste açıklığı dolduracak şekilde kaviteye enjekte edilir (Fig 14a-14c). Birkaç dakika sonra kendiliğinden sertleşen Core Paste tamamen sertleşmiştir ve herhangi bir erken temas açısından okluzal değerlendirmeye hazırdır. Bazı durumlarda hasta verilen diğer randevuya gelemeyebilir. Hastanın veya hekimin randevu tarihini değiştirmesini gerektiren önemli bir durum olabilir. Cavit, IRM veya Tempit gibi bir geçici dolgu kullanıldığında hasta uygun bir sürede geri dönmezse kanal sistemindeki tüm bakteriyel kontrol göreceli olarak daha kısa zamanda kaybedilecektir (Fig 15a, 15b). Endodontic obturasyon sonrası dişin koronal kısmını,rubber dam yerleştirilmişken,  “endo-yapar”dan daha iyi kim kontrol edebilir? Tulsa, Okla.’dan Dr. Denny Southard’ın neredeyse 10 yıl önce söylediği gibi “Cavit’e güvenip başımızı çevirirsek kaderimiz kontaminasyondur veya daha kötüsü [örneğin perforasyon]!”.Fakat daha iyi bir tıkama sağlanırsa eşitliğin o kısmı konu olmaktan bile çıkar.

 Kolay bir altyapı restorasyon tekniği

Tüm kanalların obturasyonundan sonra retansiyon için gerekli olan derinliğe kadar orifisten itibaren GP uzaklaştırılır. Bu, bir Mueller frezi 20,000 rpmde kullanılarak kolayca yapılabilir. Eğer bir post boşluğu gerekiyorsa aynı frezle istenen derinliğe kadar GP uzaklaştırılabilir. Asistan takılı uygun bir uçla (Vista/Ultradent) Stropko İrrigatörü kullanırken, OM ve Mueller Frezini kullanmak tüm kalan pat ve GP artıklarını kaviteden uzaklaştırır.

Ardından giriş 95% etanolle doldurulur ve bir mikro uygulayıcı ile (Vista, SybronEndo) artıklar fırçalanarak uzaklaştırılır. Temiz bir yüzey elde etmek için bir uygulama daha gerekebilir. Eğer bir post boşluğu varsa aynı şekilde temizlenebilir fakat 95% etanolle boşluğun doldurulmasının ardından Versa fırçası (Vista) 350 rpm’de döndürülerek post boşluğu duvarlarının pattan arındırıldığından emin olunur.  Bu aşamada post, boşluğa pasifçe yerleştirilerek uyumu kontrol edilebilir.

Giriş yıkanıp kurutulur ve 37% fosforik asit jelle (UltraEtch, Ultradent) doldurulup 20 saniye yüzeyin uygun pürüzlenmesi için beklenir. İyice yıkandıktan sonra dentinal yüzeyin kurutulmamasına özen göstererek kurutma yapılır. Dentin yüzeyin hazırlanması için ki kat Tenure A & B (Den Mat) uygulanır, her kat arasında hava ile kurutulur ve giriş tamamen Core Paste (Den Mat) ile doldurulur. Eğer gerekirse Core Paste’in ilk yerleştirilmesinde FibreKor post (Pentron) simante edilebilir. FibreKor post kitinde çok çeşitli boyut seçenekleri vardır. 1.125mm (lavender lid on tube) çoğu post boşluğuna pasifçe uyar. Eğer istenen boyuttaki post boşluğa pasifçe oturmuyorsa, ince grenli açılı bir elmas frezle apikal uca taper kazandırılarak pasifçe oturması sağlanabilir. Enjekte edilmiş Core Paste içine fiber postu yerleştirmeden önce yüzeyini Tenure A & B ile kaplamak iyi bir fikirdir. Bu aşamada Tenure Uni-Bond’u kullanmayınız çünkü daha katı bir kıvamı olduğundan postun pasif uyumunu bozabilir.

Core Paste kullanımı en kolay materyallerden biridir. Kendine kendine sertleşir, yeterli çalışma süresine sahiptir, yığılabilir veya üzerine eklenebilir yani istenen yapıyı oluşturmak için yeterli hacim sağlamak kolaydır ve yaklaşık üç dakika içinde sertleşir. Ardınan diş “rough prepped” gerceklestirilebilir ve refere eden dişhekimine geri gönderilebilir (Fig 17a-17c). Diş artık final kron preparasyonu ve eğer diş hekimi arzu ederse aynı seansta ölçü alımı için hazırdır.

 

 Endo-Protez ilişkilerine saygı

 

Mevcut teknoloji, koronal tıkama elde edildiğinde endodontik tedavilerin çok yüksek oranlarda başarı şansı yakalamasına izin vermekte. Weine endodontik tedavili dişlerin çoğu endodontik başarısızlıktan çok uygun olmayan restorasyondan dolayı kaybedildiğini söylemiştir6.  Daha yakın zamanda 1.5 milyon insanda sekiz yıllık bir periyotta endodontik tedavi açısından 97% başarı gösterilmiştir. Başarısız olan 3%’lük kesimin 85%’sinde koronal kavrama yokmuş7. Sistem “S” protokolü ile tedavide istediğimiz başarıyı elde etmek için bazı temel restoratif/protetik prensiplerin değerini bilmek gereklidir. Normal fonksiyonda dişlerin esnediği gösterilmiştir. Ne kadar az kök yapısı mevcutsa diş o kadar zayıf olacaktır. Diş ne kadar zayıfsa o kadar esneyecektir. Ne kadar esnerse o kadar mikro sızıntı oluşur ve dişin kaybedilmesi an meselesi haline gelir. Kanal sistemi mikro sızıntı, kök yapılarının zayıflaması sonucu fraktür ile veya kron/post/core yapısının kırılması veya çıkması ile kontamine olabilir. Eğer bir restorasyon yerleştirilmişse, tamamen altyapı restorasyonunun retansiyonuna bağlı olarak, restorasyonun başarılı olup olmayacağı sorun değildir; mesele ne zaman başarısız olacağıdır8. Minimal 1-2mm’lik çevresel bir yüksük (ferrule) restorasyonun retasnyonunun sağlanması açısından kritiktir. Kemik kreti ile restorasyonun servikal marjini arasında yaklaşık 2-3mm’lik bir biyolojik genişlik gereklidir9. Bu nedenle restorasyonun servikal marjini ile emik kreti arasında minimum 3.5mm’lik plam mesafe gereklidir.

Kök yapısının korunması için bir diğer önemli nokta retasnyon için post gereksinimidir. Post sadece, eğer olmadığı zaman korun retansiyonu yetersiz olacaksa endikedir. Post boşluğu postun oturacağı şekilde şekillendirilmemelidir. Ne kadar kök dokusu kaldırılırsa diş o kadar zayıflar. Postlar asla dişi güçlendirmezler!

Kanal sistemine giriş yapılırken ve genişletilirken kök yapısının korunması da göz önünde bulundurulmalıdır. Sadece, kanal sisteminin temizlenip doldurulabilmesi için gereken miktarda diş dokusu uzaklaştırılmalıdır. Girişten ödün verilirse doğru şekillendirme elde etmek, eğer imkansız değilse, çok zordur. Benzer şekilde doğru şekillendirmeden ödün verirsek temizleme ve obturasyon da istenen şekilde tamamlanamaz.

Refere eden diş hekimleri elde edilecek faydalar konusunda bilgilendirildikten sonra, tedavinin başarısızlığına yol açabilecek bu istenmeyen durumlarin elimine edilmesi dishekiminin vicdanina kalmistir.

 

Sonuç

 

Sistem “S” protokolü tüm kanal sisteminin tedavisinde kusursuzluk gerektirir. Yazar obturasyon için özellikle Calamus kullanıyor, fakat diğer sıcak GP teknikleri de doğru uygulandıkları takdierde aynı başarı oranı ile kullanılabilirler. Sistem “S”, kanal sisteminin tedavisi boyunca güçlüklerin önlenmesi açısından tüm altı adıma bağlılık gerektirir. Yaklaşık üç yıl önce endodontistlere yapılan bir ankette 38%’si daima, 30%’si bazen OM kullanıdığını ve 32%’si hiçbir zaman kullanmadığını belirtmiş. Mevcut teknolojinin bize izin verdiği yüksek başarı derecesini elde etmek için OM kullanımı, biz “endo-yapar”lar için esastır. Biz sadece gördüğümüzü biliriz. Eğer görmezsek bilemeyiz! İyi bir örnek maksiler molarlarda görülen yüksek dördüncü kanal yüzdesidir. OM’nin klinik kullanımı keşfedilebilen kanal sayısını belirgin şekilde arttırmıştır11. Eğer kanallar bulunamazsa ve operatör onları belirlemek ve tedavi etmek için yeterli zaman ayırmazsa, başarı beklentisi çok daha düşük olacaktır. Bize yakışan hastalarımız bizim uzmanlığımızdan beklediği  dental tedaviyi vermek için  hekim olarak mümkün olan her şeyi yapmaktır.

Genel olarak bizim mevcut endodontik vizyonumuz kök kanal sisteminin apikal yarısını tedavi etmeye yönelmiştir. Bonding teknolojisinin temel prensiplerini, restoratif prensipler ve post kor yerleştirilmesini bizim normal endodontik tedavi protokolümüze dahil etmek problem olmamalı. Biz, uzman olarak, tüm kanal sisteminden sorumlu olduğumuzu düşünmeli ve tedavilerimiz başarısını arttırmak için insani olarak mümkün olan her şeyi yapmalıyız.

“Endo-uygulayan”lar olarak bizim işimiz öğrenmek, öğretmen olmak ve hastaları, birlikte çalıştığımız personelimizi ve diş hekimlerini eğiterek dental sağlığı ekip olarak elde etmektir.

 

 

Referanslar

 

1. Weller RN, Kimbrough WF, Anderson RW. A comparison of

thermoplastic obturation techniques: adaptation to the

canal walls. J Endod. 1997;23(11): 703-6.

 

2. Schilder H. Cleaning and Shaping the Root Canal. Dent Clin

North Am. 1974;18 (2): 269–96.

 

3. Veis A, Lamianidis T, Molyvdas I, Zervas P. Sealing ability of

sectional injection thermoplasticized gutta-percha technique

with varying distance between needle tip and apical

foramen. Endod Dent Traumatol. 1992;8 (2):63–6.

 

4. Southard DW. Immediate Core Buildup of Endodontically

Treated Teeth: The Rest of the Seal. Pract Periodontics &

Aesthet Dent. 1999;11 (4): 519–26.

 

5. Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Slutzky-

Goldberg I. Endodontic failure caused by inadequate restorative

procedures: review and treatment recommendations.

J Prosthet Dent. 2002;87(6):674–78.

 

6. Weine FS. In: Endodontic Therapy. 5th Ed. St. Louis,

MO:Mosby, 1996:4.

 

7. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in

a large patient population in the USA: an epidemiological

study. J Endod. 2004;30(12):846–50.

 

8. Kois J. Implants – Restorative Heroics vs. Replacement Antics,

47th Annual Meeting American Equilibration Society,

Feb 21st, 2002, Chicago, IL.

 

9. Goldberg PV, Higginbottom FL, Wilson TG. Periodontal considerations

in restorative and implant therapy. Periodontol

2000. 2001;25:100–9.

 

10. Dental Products Report Survey: Endo Survey to Dentists.

Dental Products Report. July 2004, p.20.

 

11. Stropko J. Canal Morphology of Maxillary Molars: Clinical

Observation of Canal J of Endo, 1999;25(6):446–50.

 

 

 

Yazar hakkında

John J. Stropko, DDS

Dr. John J Stropko DDS ünvanını Indiana Üniveersitesinden 1964 yılında almıştır, ve 24 yıl restoratif diş hekimliği alanında çalışmıştır. 1989’da Boston Üniversitesinden Endodonti sertifikası almış ve yakın zamanda Scottsdale, Ariz’deki kendi özel endodonti kliniğinden emekli olmuştur. Stropko mikro-endodonti üzerine uluslar arası alanda bilinen bir otoritedir. Pasifik Endodontik Araştırma Fonu’nda (PERF) ziyaretçi okutman, Boston Üniversitesinde Yardımcı Doçent ve Loma Linda Üniversitesinde mezun endodonti kliniğinde Doçent olarak görev yapmıştır. “in vivo kök kanal morfolojisi” üzerine araştırması Journal of Endodontics’te yayınlanmıştır. Stropko İrrigatörün mucitidir, çeşitli dergilerde ve metinlerde yayınlanmıştırve ulurlar arası bir konuşmacıdır. Dr. Stropko birçok canlı mikro-endodontik ve mikro-cerrahi demonstrasyonlar yapmıştır. Dr. Joseph Dovgan ile birlikte Klinik Endodontik Seminerlerin ortak kurucusudur. Halen Scottsdale Center for Dentistry’de endodontik fakültede görev yapmaktadır.