Endodontik rotary eğelerin sürekli olarak geliştirilmesi ile birlikte kullanımları için önerilen tekniklerde hızla artacak gibi görünmektedir. İstenen kanal şekli hemen hemen her tip enstrümanla sağlanabilecek olsa da,savunucularının bu şeklin sağlanması için birbirinden farklı ve bazen çelişkili yaklaşımlarda bulunması karar vermeyi zorlaştırmaktadır. Bu durumda şu soru akla gelebilir, Hepsi haklı olabilir mi?
Bazı endodontik eğelerin kullanım teknikleri tam anlamıyla değerlendirilmeden demode olabilmesi gerçeğiyle birlikte önemli bir soru ortaya çıkmaktadır: Mevcut olan ve gelecekteki eğelerin hekimin tedavi amaçlarına uygun olarak en etkili, verimli ve güvenli şekilde kullanımını sağlayacak ortak ilkeler var mıdır?Bu sorunun cevabını bulmak için yapılan araştırmalar, beş yılın üzerine yayılan ve 2,400 ün üzerinde araştırmayı içeren Niti rotary eğeler ile en büyük ilgili araştırma projelerinden birinde sonlandırılmıştır. Bu değerlendirmelerin sonuçlarının dinamiğinin anlaşılması masa başında geçen binlerce saat geçirmeyi gerektirir ve mükemmele hakim olmanın tatminkarlığını sağlar.
Rotary enstrümentasyonu günlük pratiklerine dahil edenler anlaşılır şekilde, basit eğe sistemlerini rutin olarak kullanılacak kolay bir teknik aramaktadır. Bir kliinisyen daha az enstrüman içeren ve kanal preperasyonunu kolaylaştırdığını iddia eden tekniklerden etkilenmektedir. Bu nosyonun, rutin olarak her kanal anatomisine uyan bir eğe öneren tavsiye yada yemek kitabı tarzındaki talimatlardan ziyade, enstrümentasyonun bilimsel prensiplerinin anlaşılması için uzmanlığının oluşturulmasını gerekliliği ile yerdeğiştirmesi gerekmektedir. Bunun anlaşılmasıyla birlikte, tanınmış otörlerin çelişkili açıklamalarını çözme becerisine bağlı kalmak gerekmekmemektedir. Aksi halde zaman alıcı ve pahalı ve hatalı deneyimlere itimat etmek gerekir. On yıllık bir deneyime sahip olmanın on yıl gerektirdiğini unutmak kolaydır.
Rotary enstrümentasyonun prensiplerini kavramanın temeli, fatik ve/veya torsiyon streslerine bağlı oluşan eğe kırılması riskini hesaba katmak için önemli olan eğe boyutları arasındaki karşılıklı ilişkilerdir.( Kırılmalar, bir kurvatür etrafında eğenin rotasyonu sırasında oluşan tekrarlı gerilme ve sıkışmalardan kaynaklanan artmış stres sonucu oluşur. Torsiyon, eğenin bir kısmı diğer kısmından farklı derecede dönerken oluşan bükülme anındaki aksiyel kuvvettir.) fiziğin inkar edilemez açıklamaları olarak belirtilen bazı önemli ilişkiler aşağıdaki gibidir:
Eğenin kırılganlığı eğe çapının karesi ile birlikte artar
Eğenin kırılganlığı kanalın kurvatür derecesi ve eğenin rotasyon sayısı ile artar
Düz bir kanalda eğenin torsiyona direnme yeteneği eğe çapının karesi ile artar
Bir eğeye rotasyon yaptırmak için gereken tork, kanal içinde eğenin bağlandığı yüzey alanı ile direkt olarak değişir
Daha etkin kesme dizaynına sahip bir eğe daha az tork, basınç ve kanal genişletmesinin tamamlanması için daha az zaman gerektirir.
Enstrümantasyon tekniklerini geliştirmek için parametrelerimizi oluşturmada yukarıda sıralanan eğe boyutu ilişkilerinin kullanılmasına ek olarak, şimdi bizim 2,400 değerlendirmemiz sırasında bariz hale gelen trendleri kullanabiliriz. Endodontik enstrüman ve teknikleri değerlendiren araştırma tamamen sonuçlanamasa da, kapsamlı araştırma enstrümentasyon tekniğini formüle etmek için kullanılan en bariz kanıtlara dayalı tahmin edilebilirliği sağlar. Eğe dizaynı ve ve teknikler için ortaya atılan iddiaların geçerliliğini test etmek amacıyla, eğe kırılma riskini ve etkinliği belirlemek için enstrümaların tipleri, boyutları ve taperlarının öngörülen çeşitli kullanımınları sırasında, torku, basıncı ve zamanı simultane olarak ölçmek için kompüterize bir klinik simülator kurulmuştur (Fig. 1).
Farklı teknik ve enstrümanların kıyaslanması amacıyla, simülatör bilgisayar klinik uygulamaları simule etmek için dizayn edilmiş hareketleri doğru şekilde taklit etmek için yöntemleri sağlar. Operasyon prosedürlerinin uygulanması sırasında operatör değişikliğini ve subjektifliğini elimine etmek açısından bakıldığında, bilgisayar programlaması eğe rotasyon hızının yanında eğenin ilerleme ve geri çekilme hızı ile derinliği için preperasyon parametrelerini kontrol edebilir. En düşük stresli ve en süratli teknik dizaynının belirlenmesi için, sadece kendine özgü tipi, boyutu ve taperi olan her bir eğenin değişik koşullarda ölçülen torsiyonu ve ilerleme kuvvetinin stresi değil, farklı eğe sekansları kullanımındaki streslerde kayıt edilebilir. Stresin nasıl ve ne zaman oluştuğunu göstermek için, tüm öçümler zaman içinde grafiklendirilmiştir. Teknik modifikasyonların gerekip gerekmediğini belirlemek için simulasyonlar farklı kanal boyutları ve kurvatürlerinde uygulanabilir. Kaydedilen veri, hangi eğenin kırılma riskini minimalize ederken aynı zamanda daha etkin şekilde kullanılabileceğini belirlemenin yöntemlerini belirler. Teknik çözümler hızlıca belirgin hale gelir. Sonuçlar şaşırtıcı şekilde tavsiye edilenden farklı olabilir. Aslında, yayınlanan eğe tekniklerinin hiç biri araştırma tarfından önerilen teknik dizaynı için gereken parametrelerin hepsine uyumlu değildir.
Yukarıda belirtildiği gibi, araştırma tamamen sonuçlanamamıştır fakat bazı bulgular özellikle kırılma risklerini minimalize ederken etkinliği sağlamanın kanıtları haline gelmiştir. Bazı önemli bulgılar şu şekildedir:
1. Kanal içerisinde eğeyi ileri ve geri çekme hareketleri ile 1 mm den fazla ilerlemeyin
2. Belli bir eğeyi kanal içine bağlandıktan sonraki ilk 1 mmsine ilerletmek için, spesifik bir minimal bazınç uygulaması gerekmektedir. Eğer bu basıncın daha fazla ilerleme sağlamak şçin artırılması gerekirse yada negatif bir basınçla karşılaşılırsa (vidalanma kuvveti) farklı taperlı bir eğeye geçin yada bu pozisyonun çevresel olarak koronaline eğeleme yapın.
3. Kanal içerisinde ilerlemek için basıncı artırmak zorunda kalmadan, eğenin kanal içinde ilerlemesi saniyede başına en az ½ oranında oluşabilmelidir.
4. Eğer 0.02den daha fazla taperlı bir eğe bir önceki eğenin yaptığı preperasyonun 2 mm den daha ilerisine ilerlemiyorsa eğenin herhangi bir bölümü bir kurvatüre girmiştir.
5. Kanal içerisind eilerlerken hiçbir eğeye 1 pounddan daha fazla basınç uygulamayın.
6. *0.20 mm yada daha küçük çağa sahip 0.02 taperlı eğeler dışında, eğenin herhangi bir parçası kurvatüre girerse eğenin çalışan yüzeyini 6 mmden daha fazla ilerletmeyin.
7. *Kanal kurvatürü noktasının ilerisinde eğenin çağı şu ölçülerden daha fazla olmamalıdır:
0.02 taper için 0.60 mm
0.04 taper için 0.55 mm
0.06 taper için 0.50 mm
0.08 taper için 0.35 mm
( Bunlar, 8 mm çapa sahip olan 45 derecelik kurvatür için yapılan ve sadece NiTi rotary eğeler için bu boyutlara uygulanan testlerin sonuçlarıdır. Daha şiddetli kurvatürüler için eğe çapları daha küçük olmalı ve daha hafif kurvatürlü olanlar için düzenlenebilmelidir.)
Rotary
enstrümanları kullanmada uzmanlaşmak eğe boyutları arasındaki ilişkilerin ve
sunulan araştırma bulgularının tam olarak anlaşılmasına dayanmasına rağmen,
bunların hepsinin beraberce ortaya konulmasındaki ilk girişimler başlangıçta
karışık ve daha az etkin sonuçları olan fakat kesin standart sekansı olan
tekniğe geri dönmek için bir neden olarak görünebilir. Bununla birlikte,
yukarıda tartışılan tüm düşünceleri içeren temel prosedürler kolaylıkla
oluşturulabilir, fakat sonuçlanma tekniği yaygın olarak savunulanlarınkinden muhtemelen çok farklı
olacaktır. Enstrümentasyon için ortaya atılan parametrelerin daha yakından
denenmesiyle birlikte, enstrüman stresine yol açan ve verimlilikle sonuçlanan
konseptler değişebilir. Bu bakale için mevcut olan yer kısıtlaması listelenen
tüm parametrelerin ve tüm eğe tiplerine uygulamalarının tartışılmasına izin
vermemekte fakat yukarıdaki 6*. ve 7*. maddelerin ayrılmalarını göz önünde
bulundurmamıza izin vermektedir. Örnek olarak , pek çok diş hekimi eğe
preperasyonunu kanal içinde 6 mmden daha fazla derine ilerletmeyerek 6*.
maddeye uyabileceğinizi kabul eder. Bu kabul kesinlikle eğe kırılması ile
sonuçlanabilir. 25/0.04 taperlı bir eğenin 25/0.06 lık eğenin
preprasyonunun sadece 2 mmsine ilerlebildiği zaman oluşan 7 mm lik ilerleme sonucunu
(tavsiye edilen 6 mm
lik derinlikten daha fazla) göz önünde bulundurunuz (Fig. 2).
Schafter ve arkadaşları (JOE, Roentgenographic Investigation of Frequancy and Degree of Canal Curvatures in Human Permanent Teeth) kurvatür sıklığı ile ilgili bir araştırmalarında maksiller birinci molarlarda ki mb2 kanalları incelendi ve , bukkal cepheden bakıldığında 6.6 mm çap ve ortalama kurvatür açısının 42 derece, mezeialden bakıldığında 9.2 mm çap ve kurvatür acısının 14 derece olduğunu belirttiler. Bu kurvatür bizim araştırmamızda test edilmek için seçilen standarttan oldukça büyüktür. Aklımızdaki bu bulgularla birlikte, muhtemelen 7*. maddede belirtilen konsepti tam olarak anlamak enstrümentasyonda uzmanlaşmanın gelişimine diğerlerinden daha fazla katkı sağlamaktadır.
Bir eğenin kırılmaya karşı direnç yeteneği çapının karesiyle ters ilişkilidir: Bu nedenle, ciddi bir apikal kurvatür daha hafif ve daha koronal kurvatürden daha az riskli olabilir. Eğenin çapı taperı boyunca arttığı için, eğenin ötesine ilerleyebileceği kanal kurvatürünün lokalizasyonunu belirlemek eğe üzerinde oluşacak aşırı stresleri önlemek açısından oldukça önemlidir. İlk basamak belirgin bir kurvatürün var olup olmadığını ve apeksten ne kadar uzakta olduğunu belirlenmektir. Çalışma boyuna ulaşmak için kullanılan eğenin geri çekilmesi ve pasif olarak yeniden yerleştirilmesi sırasında, çalışma boyunun gerisinde bir dirençle karşılaşılması burada bir kurvatür olduğunu gösterir çünkü kanal artık eğenin boyutundan daha geniştir.kanalın kurvatüre kadar olan koronal bölgesinin ölçülerek kaydedilmesi çalışma boyunun belirlenmesiyle aynı önemi taşır. Kanal artık ikiye bölgeye ayrılmıştır, direncin gerisinde kalan kısım koronal bölgeyi ötesinde kalan kısım ise apikal bölgeyi tanımlar (Fig.3)
İkinci
basamak,kurvatürün e
trafına ve ötesine ilerletilebilen farklı taper ve
boyutlara sahip her eğenin mesafesini ve
apikal bölgede kullanıldığı zaman hangi
boyuttaki eğenin sonraki eğenin o bölgede bağlanmasını engelleyeceğini
belirlemektir. Başka bir deyişle, total eğe bağlanmasını minimalize etmenin bir
yolu olarak, apikal bölgede kullanılan herhangi bir eğe koronal bölgede bağlanmamalıdır. Koronal
bölge genişletme için spesifik bir problem çıkarmaz çünkü bu bölge kanalın düz
kısmıdır. Çap limitasyonları için yukarıda önerilen parametreleri kullanarak
(0.02 taper için 0.60 mm,
0.04 taper için 0.55 mm,
0.06 taper için 0.50 mm,
0.08 taper için 0.35 mm)
, seçilen eğenin çapının limitlerimizi zorlayıp zorlamayacağını
hesaplayabiliriz. Bu belirleme ullanmak istediğimiz eğe için aşağıdaki formülün
kullanılmasıyla hesaplanabilir (Fig.4).
Mesela, 25/0.06 ebatındaki bir eğe ile kurvatür noktasının ne kadar uzağına ilerleyebileceğimizi bilmek istiyorsak, parametreler çapın 0.05 mm yi geçmemesi gerektiğini belirtmektedir ki buna eğe kurvatür noktasının 4 mm ötesine ilerlediği zaman ulaşılır (çap limitasyonu, 0.50, eksi uç boyutu,0.25, taper a bölünür,0.06, eşittir yaklaşık 4 ). Eğer bu 4 mm mesafesi çalışma boyuyla çakışırsa, 25/06lık eğeyi çalışma boyunda güvenle kullanabiliriz bununla birlikte , öncelikle koronal bölgenin eğe çalışma boyuna ilerlediği zaman kanalın koronal kısmında bağlanmayacak kadar geniş olacak şekilde prepare edilmesi şarttır. Bu, koronal bölgenin son kısmında 50/0.06 lık eğeden hafifçe daha fazla genişletme yapılmasını gerektirir. Bu prosedür 6. Parametreyide doğrular ve şunu belirtir: eğer eğenin herhangi bir kısmı kurvatüre bağlanmışsa eğenin çalışan yüzeyinin 6 mm den fazlasını ilerletmeyin. Eğer çalışma boyu kurvatür noktasından 4 mm den daha uzakta ise, daha küçük boyut ve taperda bir eğe kullanılmalıdır.
Bu sürecin ilk ifadesi karışık görünebilecek olsa da, bu yaklaşıma hakim olmak için az bir pratik gereklidir. Avantaj maksimum verimlilik, fayda ve kırılmanın eliminasyonudur.
Eğer klinisyen pratik verimliliğinde sabitlik ağır bastığı için rutin bir teknik sekansını takip etmekte ısrar ederse, o zaman aşağıdaki prosedür, rutin kanallar için verimli bir prosedür sağlarken enstrüman stresini en aza indirmek için eğelerin sıralanmasında bizim tüm varsayımlarımızı içerir. Elbette her eğenin kullanımı için diğer parametrelerin izlenmesi gereklidir. Bu tekniğin sıralaması şu şekildedir:
1. 25/0.06 kurvatüre kadar
2. 55/0.06 kurvatüre kadar
3. 25/0.02 çalışma boyuna kadar
4. 24/0.04 çalışma boyuna kadar
5. 25/0.06 çalışma boyunun 1 mm gerisine kadar
6. 0.02 taper yada LightSpeed tipi eğeler 25 in üzerinde istenen apikal çapa kadar genişletme sağlamak için kullanılmalıdr.
Rutin haricindeki durumlar, apikal bölgenin 6 mmden büyük apikal bölgeye sahip kanallar, 45 dereceden daha büyük kurvatürler ve 8 mm den daha az olan çaplardır.
Kabul
edilen enstrümentasyon tekniklerinin çoğu yukarıda sıralanan parametrelerin bir
kaçını içerse de, parametreler dahilinde çalışmak etileyici bir verimlilik ile yapıbilir çünkü
minimum eğe stresi ortaya çıkar. Enstrümentasyonun her basamağı tekrarlayan
kazançsız girişimler olmadan çabucak meydana gelebilir. Parametreleri takip
etmek , her eğe yerleştirilmesi ile kanal içinde saniyede en az 0.5 mm ilerleme sağlamak
için bir yol sağlar. Diğer tekniklerle
kıyaslandığında toplam süre oldukça etkileyici olabilir. Bu prosedürleri takip
ederken, şu akılda tutulmalıdır: aşırı enstrüman stresini veya kırılmasını
elimine ederken kanal boşluğunu genişletmek için verimli ve en faydalı yolu göstermektir, spesifik bir kanal boyutu
ve taperını savunmak değildir. Son kanal çapları operatörün ve kullanılan
obturasyon tekniğinin gerektirdiklerinin yargılanmasına uygun şekilde
ayarlanmalıdır.
Algılamanın kapsamını genişlettiği için, yetenek bilimsel kurallar içerisinde gelişir ve başarı daha beklenir hale gelir. Endodonti sanatı endodonti bilimi haline ve uzmanlık opratörün doğası haline gelir.
John T. McSpadden:
John T. McSpadden uluslararsı bir yazar, araştırmacı ve konuşmacıdır, bir çok endodontik enstrümanın yaratıcısı, Fransız Endodonti Topluluğunun onursal üyesi ve Amerikan Endodonti Derneğinin üyesidir. Cloudland enstitüsü tarafından yayınlanan Endodontik Enstrümentasyonda Uzmanlaşmanın (Mastering Endodontic Instrumentation) yazarıdır. [email protected] adresinden kendisine ulaşılabilirsiniz.
Fig 1: eğenin istenen dönme hızı başlık kontrol kutusundan ayarlanır (I). Başlıkseçilen ileri ve geri hareketlerin doğru şekilde üretilmesi için kullanılan platforma monte edilir (G). Kök kanalı yada plastik pratik bloğu menteşeli bir tabla tarafından desteklenir (H). Eğeyi döndürerek uygulanan torsiyon tork dönüştürücü ile ölçülür (F). Basınç ve tork simultane olarak ekranda görünür (A). Ölçümleri zamanında sonlandırmak grafik programlamaya dayanmaktadır (B)
Fig 2: Eğer 25/0.04 numaralı eğe 26/0.06 ile yapılan preperasyonun son noktasından sadece 2 mm daha kadar ilerleyebiliyorsa, eğenin 7 mm lik kısmı kanala bağlanmış olur.
Fig 3: Dirençle karşılaşılan kısmın gerisindeki kalan kısım koronal bölge, direncin ilerisinde kalan bölge apikal bölge olarak tanımlanır.
Fig 4: Bu formül kullanılacak eğenin belirlenmesinde kullanılabilir.
