Diş hekimlerinin ağız içinde çalışma şartları hastanın devamlı kıpırdamak istemesi, tükürük akışı, hareketli dil ve çalışma alanının küçüklüğü gibi nedenlerle oldukça zor, stresli ve ağır olabilmektedir. Bu nedenlerle hekim yüksek bir konsantrasyon ile gözlerini ve ellerini işinden ayırmadan çalışmalıdır. Böyle bir çalışma ancak birebir hekimi asiste edebilen bir asistan varlığında yakalanır (Resim 1).
Birebir hekim asiste etmenin diğer adı “Dört Elli Diş Hekimliği”’dir. Dört elli diş hekimliğinin temel hedefi, toplam kalite çerçevesinde hastaların ihtiyaçlarını karşılarken zamanın doğru kullanılmasını sağlayacak ergonomik çalışma elde etmek ve bunun yanında tükürük, kan temasıyla bulaşan hastalıklardan korunmak için Enfeksiyon Kontrolü sağlamaktır (11). Özellikle yaşadığımız salgın sürecinde enfeksiyon kontrolü sağlamak için dört elli diş hekimliği sergilemenin önemi bir kez daha önem kazanmış ve eğitimli diş hekimi asistanının değeri ortaya çıkmıştır (3, 7) (Resim 2).
Dört elli diş hekimliği özellikle kök kanalı tedavilerinin başarısını artırmakta, ayrıca mikroskop altında uygulanan tedavilerde bir ihtiyaç olarak karşımıza çıkmaktadır. Çünkü mikroskopla yapılan çalışmalarda hekim gözünü mikroskoptan ayırmamalıdır, bu da ancak işbirliği kazanılmış bir asistanla sağlanabilir (9) (Resim 3).
Gündelik tüm rutin işlerde olduğu gibi diş hekimliği mesleğinde de sıklıkla ve uzun süreli sabit duruşa bağlı olan kas, iskelet sistemi sorunlarıyla karşılaşılır. Şiddetli travmalar yaşanmıyor olmasına rağmen bu sorunlar tekrarlayan minik incinmeler nedeniyle ortaya çıkmaktadırlar. Uzun süre sabit duruş, uygun olmayan vücut pozisyonları, uzun süre öne eğik postür, güçlü kavrama hareketleri ve uyumsuz eldiven kullanılması zamanla kas-iskelet sisteminde bu sorunları açığa çıkarır. Diş hekimliği mesleğinde en çok görülen kas, iskelet sistemi sorunları boyun, omuz, kollar ve bacaklarda ortaya çıkmaktadır. Ayrıca strese bağlı psikolojik sorunlar, ayakta durmaya bağlı varisler de sağlık problemlerine yol açabilmektedir. Dört elli diş hekimliğinin kazanımlarıyla bu sorunlar minimize edilebilmektedir (6, 14, 15) (Resim 4).
Cihazların, mobilyaların yerleşimi, minimum harekette malzemelere ulaşmayı sağlayacak, hareketleri kısıtlamayacak pozisyonda olmalı, hekim, asistan ve hasta zaman kayıplarını önlemek için rahat bir pozisyonda oturuyor olmalıdır.
İdeal olarak bir hasta koltuğu hastanın boynunu, sırtını ve kollarını desteklemelidir. Koltuk çalışmaya en uygun açılanma ile yatırılabilir veya yükseltilip alçaltılabilir özellikte olmalıdır (4, 5).
Ayrıca tedavi seansı protokolleri yani gerekli aletler ve malzemeler ile hekimin tedavide izlediği işlem sırasının asistan tarafından bilinmesi tedaviye kalitenin yanında zaman da kazandırıcıdır (7).
“Klinik çalışmalarında gün boyu gereksiz harcanan zamanlar nelerdir, tedavi sırasında boşa harcanan zaman nasıl azalır, ne yaparsak hasta başında zaman kazanırız?” gibi sorularla klinik düzeni ergonomik çalışmaya uygun hale getirilmelidir. Çalıma ortamının ısı (20-22), ışık (aydınlık), renk (açık) ve ses düzeninden çalışma organizasyonuna kadar çalışmanın kalitesini etkileyen her şey ergonomik açıdan ele alınır. Ergonomik çalışmanın hedefi yorgunlukları azaltan hareket ekonomisi kazanmaktır. Bunun için çalışma mekanı ve yapılan iş çalışanlara uygun hale getirilir (2, 5, 8) (Resim 5).
Hastanın yanından ayrılma sayısını azaltmak için alet ve malzemeler çalışma alanında bulundurulur. Malzemelere en kısa erişim alanı 25 cm, en uzun erişim alanı 50 cm olmalıdır. Özellikle kök kanalı tedavisinde kısa erişim mesafesi daha fazla önem taşır çünkü daha fazla statik duruş gerektirir (3, 4).
Asistan tedaviler sırasında kullanacak malzemeleri bilerek daha istenmeden hazırladığında hasta başında harcanan zaman kısalır. Örneğin, aeratör ve kavitron su püskürterek çalıştığı için hekim eline aeratör aldığında asistan ağız içi aspiratörü hastanın ağzına yerleştirmeli, asit uygulamasında ince uçlu aspiratör ile bekleme süresinin sonunda emiş sağlıyor olmalıdır (7) (Resim 6).
Aynı şekilde kapanış kontrolü sağlanacağı zaman asistan, dili ekarte etmek için ağız aynası ile ağız içindeyse, hasta artikülasyon kağıdını ısırabilsin diye aynayı ağız dışına çıkarmalıdır (Resim 7).
Protez, Dolgu, Diş beyazlatma, Detatraj, Polisaj gibi uygulamalarda hasta sonucu görmek isteyeceğinden tedavi bitiminde hastaya el aynası uzatıyor olmalıdır (Resim 8).
Ergonomik oturma düzeninde ve hastanın ağızı hayali dairenin ortasında iken yarı çapı elli santimetrelik bir daire olan alan, ‘’Çalışma Alanı’’ adını alır. Çalışma alanı saat kadranı gibi düşünülür ve tüm aletler ile çalışmalar bu alanın içinde yapılacak şekilde çalışma ve oturma düzeni oluşturulur. Bu alanda alet ve malzemelerin konumları transfer ve/veya kullanım sıklığı dikkate alınarak düzenlenir (2, 8) (Resim 9).
Çalışma Alanı saat prensibine göre dört bölüme ayrılır:
1-Hekim (saatin 9-10 arasında)
2-Dental Asistan (saatin 1-3 arasında)
3-Alet transfer alanı (ön) (saatin 3-9 arasında)
4-Hareketsiz alan (arka) (saatin 12 hizasında) konumlanır.
Hasta yatar pozisyonda iken üst çene, hekim hastanın arkasında pozisyon aldığında ise alt ön bölgedeki kesici ve küçük azı dişleri daha iyi görülür. Bu nedenle hekimin çalışma alanı değişse de asistanın pozisyonu değişmez (4, 9) (Resim 10).
Hekim asiste edilirken tutulan malzemelerle hekimin gözleri ile ağız arasına girilmez, yani hekimin görüş alanı kapatılmaz.
Ergonomik çalışmaya uygun dental ünitlerde kontrol düğmeleri hekim ve asistan için ayrı ayrı kendi taraflarında bulunur. Ancak düğmelere aynı anda basılması cihazı durduracağı için tedavi bitiminde koltuğun toplanması, hasta bardağının doldurulması gibi düzenli yapılan işler asistana ait olmalıdır (1).
Dört Elli Diş Hekimliği Çalışmaları
1) Ekarte Etmek
Hekimin çalışma alanında bulunan ve görüş alanını engelleyen yanak, dudak, dil gibi yumuşak dokular yana doğru çekilerek kontrol altına alınır böylece görüş alanı açılır. Bu sayede döner aletlerin de yumuşak dokuları zedelemesi önlenmiş olur.
Enfeksiyon kontrolü ve çalışma pratiği açısından asistanın da kendi tarafında bir ağız aynası bulundurması gereklidir. Kullanıldığında ucunun enfekte olduğu kabul edildiğinden steril tarafta çalışan asistanın bulaşmayı önlemek için kendisine ait aynayı kullanmadığı anlarda tek kullanımlık bir zemine koyması gerekir.
Yumuşak dokuları ekarte ederken hastanın canının yanabileceği ve öğürme refleksine neden olan bölgeleri iyi tanımak gerekir. Altında kemik dokusu olan ve üzeri dişetiyle örtülü alveol arkına ağız aynasının eğik gelmesi durumunda hastaların canı acıyabilmektedir. Bu nedenle aynanın kafası alveol arkına paralel tutulmalıdır (Resim 11a ve 11b).
Aynı şekilde tamponla beraber dil ekarte edilmesi durumlarında çok geriye ve arkaya doğru bastırılırsa hastaların öğürme refleksi tetiklenebilmektedir. Asistan, hastaların neler hissettiğini daha iyi anlamak isterse kendi başına ağzının çeşitli bölgelerinde aynayı gezdirerek deneyim kazanabilir.
Dört elli çalışma sergilenirken tıpkı oturma düzeninde olduğu gibi ağız içinde sergilenen çalışmalar sırasında da hekimin ihtiyacı olan bölgeler ekarte edilir. Ön dişlerde çalışırken dudak ekarte edilirken küçük ve büyük azı bölgesinde yanak ekarte edilir. Birinci ve dördüncü bölgede hekim yanağı ekarte ediyorken dil ekarte edilir (Resim 12).
Preparasyon yapılıyorken, kavite hazırlığında veya ölçü alınması sırasında sadece ayna ile ekarte etmek yeterliyken, dolgu yapımı gibi tükürük izolasyonu gereken hekimin tampon kullandığı durumlarda dokuları tamponla beraber ekarte etmek gerekir (1).
2) Aspire Etmek
Tükürük, kan veya aerosolün aspiratörle emilmesine aspire etmek denir. Ağız içi çalışma sırasında aeratörden veya hava-su spreyinden çıkıp yüksek basınçla püsküren, diş dokularıyla birlikte havaya saçılan, damlacıkları 10 mikron büyüklüğünde olan hava-su karışımına aerosol denir. Bu saçılma ile enfeksiyon ajanlarının çevreyi bulaştırma riski vardır. Saçılmayı azaltmak için cerrahi aspirator yardımıyla güçlü bir şekilde aerosolün emilerek aspire edilmesi gerekir (13) (Resim 13).
Ağız içi aspirasyon için aspiratör kıvrılarak ağızda kendisi duracak şekilde hastanın sağ tarafından yanak cebine veya dil altına yerleştirilir (Resim 14). Aspiratörün ucu bulantı refleksini tetiklemeyecek, çalışmayı engellemeyecek alanlarda ve ağız boşluğunun en derin yerlerinde konumlandırılmalıdır.
Normal şartlarda aspirator ucunun yeri alt çenede sağ yanak cebidir çünkü pek çok tedavi sırasında hastanın başı sağ yana, hekime doğru dönük pozisyondadır ve tükürük veya suyun göllenmesi alt sağ arka tarafta gerçekleşir. Aspiratör, hekimin çalışma alanını daraltmaması için yalnızca dördüncü bölgedeki çalışmalar sırasında sol dil altına yerleştirilir (Resim 15).
Aspiratör ucunun kıvrılması sırasında materyalin sahip olduğu plastik özellik nedeniyle S kıvrımı yapılırken tel kıvrımın içinde konumlanacak şekilde bükümü yapılmalıdır (1).
Çalışma sırasında hastanın ağzında biriken suya dikkat edilmelidir. Çünkü bazen ağız içi aspiratörünün ucu yumuşak dokuların arasında gömülerek emiş yapamaz. Bu durum hem emiş sesinin azalmasından hem de ağızda su birikmesinden anlaşılabilmektedir.
Özellikle yumuşak dokuların kanaması durumunda hekimin görüş alanının kanla kapanma riski vardır. Cerrahi aspiratör ucuna ince aspiratör ucu takılarak kan aspire edilerek hekimin görüş alanı açılır. Böylece hastanın kan tadını alarak rahatsızlık hissetmesi de engellenir.
Hekim silikon ölçü alacaksa, asistan yanağı ekarte ederek biriken tükürüğü aspire etmelidir. Çünkü silikon ölçü maddeleri hidrofobiktir yani sudan hoşlanmaz bu yüzden ölçü alınacak bölgeden tükürük uzaklaştırılmalıdır (Resim 16).
Hastalarda tedaviyi yarıda kesip dinlenebilmek amacıyla sık sık tükürme isteği oluşur (10). Özellikle yatay pozisyondaki çalışmalar sırasında büyük bir zaman kaybına yol açan tükürme aralarını minimuma indirebilmek için hastadan ağız içi aspiratöre tükürmesi istenebilir. Hastadan dudaklarını kapatarak ve hafif aralıklarla tükürme yapması istenebilir böylece hastanın soluklanması sağlanmış olur (Resim 17).
Özellikle üst ön bölge çalışmalarında aeratör çalışırken veya asit yıkanırken hastanın yüzüne su sıçramasın diye üst dudakla burun arasına nefesi tıkamayacak şekilde peçete tutulur.
Bazen de başın pozisyonu ve dişin çalışılan yüzeyine göre aspiratörlere rağmen ve ne yapılırsa yapılsın su ağız dışına doğru gelir. Bu durumda da hekimin tutması için peçete hazır bulundurulur. Hastanın yüzüne sıçrayan damlalar hastalar tarafından rahatsız edici bulunduğundan bunlar en kısa sürede peçeteyle kurulanmalıdır (10) (Resim 18).
3) Işıklamak
Kompozit dolgu materyalleri, kor materyalleri, braket yapıştırıcısı gibi ışıkla donan malzemeler ve bondinglere ışıklama yapılır. Işık kaynakları ile normal ışıklama süresi 20 saniyedir. Çoğunlukla ışık cihazlarının üzerinde ışıklama süresi ve türlerini ayarlama seçenekleri vardır. Işıklama, önce diş dokusu tarafından ardından malzemeye en yakın ve en dik olacak konumdan yapılmalıdır. Işık cihazının dudakları ezmeden dişe doğru bir şekilde yaklaşması amacıyla ağızın giriş yoluna dikkat edilerek pozisyon verilmelidir (Resim 19).
Malzemelerin yumuşak kıvamlı olması ve temas halinde verilmiş pozisyonların bozulması ihtimali nedeniyle önce bir iki saniye uzaktan ışık tutularak malzeme olduğu yerde sertleştirilmeli ardından en dik en yakın pozisyonda ışıklama 20 saniyeye tamamlanmalıdır. Hekimden ışıklama talimatı gelmeden ışıklama yapılmamalıdır (1).
4) Aydınlatmak
Hekimin iyi bir tedavi için iyi bir görüş alanına sahip olması bunun için de iyi bir aydınlatma gerekir. İyi bir aydınlatma için reflektör gerekli alana devamlı yönlendiriliyor olmalıdır (12). Çünkü bir kez ayarlanan reflektör ışığı hastanın tükürmek için doğrulup tekrar geriye yaslanmasıyla veya başını çoğu kez kaydırmasıyla yer değiştirmiş olmaktadır. Reflektör çalışma alanını kuş bakışı, dik olacak şekilde mümkün olan en yakın mesafeden aydınlatmalıdır (16) (Resim 20).
Mümkün olan en yakın mesafe tanımından hekimin, asistanın ve hastanın hareket etme durumunda kafasına çarpmayacak mesafe anlaşılmalıdır. Hekimin veya asistanın elinin veya aletlerin gölgesi hekimin görüş alanını kapatacak şekilde ağız içi çalışma alanına düşmemelidir (Resim 21).
Reflektöre yönlendirme yapılırken hastanın gözünü rahatsız etmeyecek şekilde aşağıdan yukarıya hareket verilir ve ağız içine odaklanılır. Direk göze verilmesi hastaya rahatsızlık verebilir. Gerektiğinde hastaya da renkli çalışma gözlüklerinden takılabilir (Resim 22).
Işığa duyarlı dolgu malzemeleri ile çalışma sırasında reflektörün ışığı bile malzemeyi sertleştirebildiği için gerekli olduğunda reflektörün ışığı kısılmalıdır. Işık kısma modülü olmayan ünitlerde çalışma esnasında malzemeye ışık direk gelmeyecek şekilde ışığın yönü biraz kaydırılır.
5) Alet ve Malzeme Transfer Etmek
Hasta başındaki çalışmalar sırasında asistan steril, hekim enfekte kabul edilir. Bu nedenle malzeme aktarımı tek yönlü olmalıdır. Enfeksiyon kontrolü sağlamada birbirlerinin eline ve asistanın bulaşmış aletlere bulaşmadan alet transferini sağlaması esastır.
Büyük aletler uzatılırken bir ucundan tutularak diğer ucu uzatılır, küçük aletler uzatılırken hekim avucunu açar asistan iki üç santim yukarıdan birbirine temas etmeyecek şekilde hekimin avucunun içine yukarıdan bırakır (Resim 23a-23b).
El aleti transferinde asistan uzatacağı el aletini kullanmadığı parmaklarının arasında sıkıştırarak hekimin almasını bekler. Çünkü aynı anda aspiratörü tutuyor veya ekarte ediyor olabilir. Paketinden açılması gereken el aletleri paket yırtılarak içinden hekimin alması beklenecek şekilde hekime uzatılıyor olmalıdır.
Aletler transfer edilirken, Işık Cihazı, RVG Sensörü, Mikromotor, Kavitron, Endomotor gibi kablolu aletlerin hasta ağzına giren kafa kısmından hekim tutarken, sap kısmından da asistan tutarak transfer gerçekleştirilir. Aletler veya aletlerin kabloları hastaya temas ederek rahatsızlık vermemeli ayrıca hastanın kafasının tam üzerinden malzeme transferi yapılmamalıdır.
Işıklama asistan tarafından yapılır, transfer gerekmez ancak bazen hekim cihaza yönlendirme yapmak isteyecektir bu durumda hekim sadece ağız içine giren kafa kısmından tutar ve asistan cihazı elinden bırakmadan çalıştırıcı olur.
Tampon transferi gerektiğinde tamponları hekime uzatmadan önce bükerek ağız kıvrımlarına uygun olması sağlanmalıdır. Kıvrılmış tamponu uzatırken yerleştirilecek bölge dikkate alınarak hekime o yönde uzatılır (Resim 24). Genellikle önde iki, küçük-büyük azı bölgesinde bir, dil tarafında iki adet tampon kullanılır.
6) Malzeme Karıştırmak
Karışım malzemeler ölçekle gereken miktar kadar ve homojen bir karışım olarak hazırlanır. Dolgularda bir ölçek bir porsiyona denktir. Doldurulacak kısmın büyüklüğüne göre malzeme gerektiği için diş dokusundaki tamamlanacak yüzey sayısına göre hazırlanacak malzemenin miktarı porsiyon terimiyle ifade edilir. Birim olarak bir porsiyon bir büyük azı dişinin okluzal kavitesini doldurmaya yani tek yüzlü dolguya yetecek miktardaki dolgu materyalini ifade eder. Kavitenin büyüklüğüne göre hekim asistandan bir porsiyon, iki porsiyon, vs. katları şeklinde dolgu materyali talep edebilir.
Asistan tarafından simantasyon amacıyla kullanılan simanı yapışacak kuronun veya bantın içine yapışacak duvarlarda boşluk kalmayacak şekilde ıslatarak ince bir tabaka halinde sürerek hekime uzatır. Dolgu amacıyla kullanılan simanı ise karıştırdıktan sonra bir araya getirerek top halinde siman spatülünün ucunda ağız spatülü eşliğinde hekime uzatır.
Ölçülerde ise ölçü kaşığı boyutuna göre ölçeklendirme yapılır. Genellikle bir ölçek bir numaralı dişsiz ölçü kaşığı için gereken miktardır (Resim 25).
Siman karıştırılması sırasında kolay ve hızlı çalışabilmek için karıştırma kağıdı üzerinde çalışan siman spatülü çalışma yüzeyine paralel hareket ettirilmelidir. Bunun için spatülü çalıştıran el masanın önünde konumlanarak boşlukta çalışmalıdır (1) (Resim 26).
Salgın sürecinde ayrıca dikkat edilmesi gereken bir unsur da klinik odasında çalışmalar sergilenirken klinik çekmecelerinin devamlı olarak kapalı konumda kalması gerekliliğidir.
Toplam kalitenin sürdürülebilirliğinin yanında çalışmaların beden ve ruh sağlığını da olumsuz yönde etkilememesi için günlük mesleki aktivitelerin bu bakış açısıyla tekrar tekrar gözden geçirilerek bu bilgilerin güncellenmesinde de fayda bulunmaktadır.
Diş Hekimi Seyhan Akar Hakkında
İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden 1991 yılında mezun olan Seyhan Akar, 1992 yılından bugüne özel klinik işletmecisi diş hekimi olarak çalışmaktadır. Akar, 2015 yılında Anadolu Üniversitesi AÖF Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü’nden, 2017 yılında Kuraldışı Akademi’nin Yaşam Koçluğu Eğitim Programı’ndan mezun olmuştur. 2017 yılında Quintessence Yayınları’ndan çıkan “Diş Hekimi Asistanlığı” kitabının yazarı olan Seyhan Akar, 2018-20 yıllarında Beykent Üniversitesi MYO’da Ağız Diş Sağlığı Programı’nda yarı zamanlı öğretim görevlisi olarak çalışmıştır. 2020 yılında, İngiliz HEA tarafından verilen yüksek öğrenimde eğitimin standardı çerçevesinde “AdvanceHE Fellowship” Sertifikası almaya hak kazanmıştır. Akar, 25 ve 23 yaşlarında iki çocuk annesidir.
Bu makale, Dişhekimliği Dergisi’nin 142’nci sayısında yayınlanmıştır. Makalenin kaynakları ve içeriği destekleyen 26 fotoğraf dergide görülebilir. Dergiye buradan abone olabilirsiniz.
