Diabet insülinin kısmi veya tam eksikliğiyle oluşan ve hiperglisemiyle karakterize olan, karbonhidrat ve buna bağlı olarak protein ve yağ metabolizmasının kronik bir hastalığıdır. Son yıllarda diyabet prevalansı hızla artmaktadır. Diyabet prevalansının artmasında obezite ve sedanter yaşam tarzının artmasına bağlı olarak Tip II diyabetli hasta sayısının artmasının rolü vardır. Herhangi bir cerrahi girişimin yarattığı travma, insülin salınımının azalmasına ve insüline ters etki yaratan kortizol ve katekolaminlerin düzeyinin artmasına neden olan nöroendokrin bir stres yanıta yol açar. Diyabetik hastalarda diş çekimi gibi cerrahi girişimlerin morbiditesinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu morbidite artışının nedenleri arasında diyabete bağlı organ komplikasyonları ( böbrek yetmezliği, koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard infarktüsü, hipertansiyon ) ve infeksiyöz komplikasyonlar sayılabilir.
Diş hekimleri özellikle oral cerrahi müdahaleler yönünden diyabet hastalarında dikkat edilmesi gereken hususları iyi bilmelidir.
Diabet hastalarındaki ağız belirtileri:
Bu belirtiler erken devrelerde belirgin değildir.Bu hastalardan protez kullananlarda ağızda ağrılara ve protez kullanımında zorluklara rastlanır.
Kan şekeri düzeyinin yükselmesi (hiperglisemi), kollajen yapımını dolayısıyla cerrahi yaranın iyileşmesini geciktirir ve komplike eder. Aynı şekilde hiperglisemi nötrofil fonksiyonunu baskılar ve kemotaksi, fagositoz ve bakterilerin öldürülmesini engeller.
Enfeksiyona karşı azalmış olan direnç yüzünden gingival apseler görülebilir.
Ülserler ve anguler cheilosisler sıklıkla diabet kontrol altına alınana kadar iyileşmez.
Ağız kuruluğu sık görülür ve sıklıkla hasta dilinin yanmasından şikâyet eder.
Aseton kokan bir nefes hastalığın ilerlemiş durumunda özellikle diabetik komada görülen diğer bir katakteristiktir.
Ayrıca diabetiklerde arterioskleroz çok fazladır. Yaşlılarda görülen arteriosklerotik dejenerasyon diabetiklerde daha genç yaşta başlar.
2
Diabetiklerde orta ve küçük arterleri tutan, endotel hücrelerinde proliferasyonla seyreden tıkayıcı bir arterit yani diyabetik anjiyopati söz konusudur. Bu sebeple lokal gangrenler görülebilir ve yine buna bağlı olarak miyokard infarktüsü görülebilir.
Diyabetik hastalarda böbrek yetmezliği de sık görülür.
Eğer hastalık kontrol altına alınamamışsa, enfeksiyon gelişme şansı yüksek olduğundan ,ağız cerrahisi müdahaleleri tedbir alınmadığı taktirde kontrendikasyon teşkil eder. Vücut sıvılarındaki yüksek orandaki şeker, yüksek besin kaynağı olarak mikroorganizmaları destekleyerek bakteriyel büyümeye yardım eder. Bu sebepten dolayı diabetik hastaların kontrol edilmesi, eğer kontrol altına alınamıyorsa pre ve postoperatif olarak profilaktik antibiyotik verilmesi gerekir ve böyle hastalarda kanamanın şiddetli ve uzun sürme riskine karşı gerekli hemostaz önlemleri alınmalıdır. Ciddi enfeksiyonların görüldüğü hastalarda ketoasidozis daha kolay gelişeceğinden dikkatli olmak gerekir.
Diabetiklerde dişlerde ve oral kavitedeki operasyonlar sonucu yemek yeme güçleşmektedir. Bu hastaların karbonhidrat alımını devam ettirmek zorunda oldukları da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yüzden diabetik hastaya lokal anesteziyle tedavi yapılmadan önce aç olmaması tavsiye edilmelidir ve postoperatif ağrıyı azaltmak yönünden diyetin sıvı olarak devam ettirilmesi önemlidir. Lokal anestezi ile tedavi için en önemli zaman hastanın antidiabetik tedavisinin yapımından kısa bir süre sonrası olacaktır. Operasyon hasta insülinini kullanıp yeterli bir öğün aldıktan sonra iki saat içinde, en iyisi sabah saatlerinde yapılmalıdır.
Diş çekimi veya cerrahi girişim yapılacak diyabetiklerde işlem kan şekeri düzeyi kabul edilebilir hale getirilene kadar ertelenmelidir. Diş çekimi yapılacak hastalarda kan şekeri düzeyinin 150 mg/dlnin altında olması tercih edilir. Diyabetik hastalar, diş çekimi yapılacak güne kadar antidiyabetik tedavilerine kesmeden devam etmelidirler. Hastanın kontrol altında olması gerekir. Özellikle günde bir defadan fazla insülin kullandığını belirten, normal kontrollerini yaptırmayan hastalarda daha dikkatli olunmalı ve doktorunla konsültasyona gidilmelidir. Kontrol altında olmayan diabet hastaları stres durumlarına kötü cevap verdiğinden ve enfeksiyona çok açık olduğundan dolayı özellikle cerrahi tedaviye alınmamalıdır.Tedavi medikal durumun stabilizasyonundan sonraya ertelenir.
Prokain sülfonamidlerin antibakteriyel etkisini inhibe eder. Bu sebeple sülfonamidlerin kullanıldığı hastalarda minor cerrahi işlemlerde prokaini kullanmak endike değildir, aksi halde enfeksiyon görülebilir. Bu şartlar altında bazı oral diabetik tedavilerin sülfonamidlerle yapıldığı ve prokain tipi anesteziyle bu komplikasyonun oluşacağı göz önüne alınmalıdır.
3
İşlem sırasında vazokonstriktör olarak adrenalin içeren lokal anesteziklerin kullanımından kaçınılmalı ve mümkün olduğunca atravmatik çalışılmalıdır.
Tüm genel anesteziklerin hiperglisemi oluşturduğu unutulmamalıdır.Diş çekimi sonrası hasta evine gönderilirken ağız hijyenini koruması için gerekli önerilerde ( diş fırçalama, ağız gargara uygulaması vb. ) bulunulmalıdır. Bu hastalar, mümkün olduğunca sabah ilk vaka olarak operasyona alınmalı ve işlem sonrasında en kısa zamanda oral sıvı ve gıda alımına başlanmalıdır. Oral beslenmeye geçme zamanının uzaması durumunda hipoglisemi riskini önlemek için glükoz içeren bir sıvı ile i.v. infüzyon başlatılmalıdır. İdeal olarak kan glikoz düzeyi aralıklı olarak ölçülmeli ve kan glükoz düzeyini 100-200 mg/dl arasında tutacak şekilde insülinli dekstroz veya saf dekstroz uygulanmalıdır.
Diş çekimi acil fakat kan glükoz düzeyi kontrol altında değilse, hastanın ağız hijyeni ve sosyoekonomik durumu da dikkate alınarak çekim sonrası antibiyotik uygulaması düşünülebilir. İmplant cerrahisi için hastada stres azaltılmalı, cerrahi öncesi ve sonrası diet kontrolü yapılmalı ve enfeksiyon riskine karşı önlem alınmalıdır. İmplant ve ileri cerrahi işlemler için sedasyon ve antibiyotik uygulanmalıdır. Aşırı alveoler kemik kaybı, gingival inflamatuar değişiklikler gösteren ve kontrol altına alınması zor olan ağır diabetik hastalarda implant cerrahisi kontrendikedir. Ödem ve ağrı kontrolü için kortikosteroid kullanılmamalıdır.
Uzun cerrahi işlemler için iv. bilinçli sedasyon, hospitalizasyon ve glukoz ve serum infüzyonu uygulanabilir.
Riskli hastalarda restoratif işlemler için de sedasyon düşünülebilir.
Bu hastalarda aseptik ve atravmatik cerrahinin önemi çok büyüktür.
Diyabet hastalarında görülebilecek acil durumlar:
Hiperglisemiye bağlı diyabetik koma genellikle kademeli başlangıç gösterir. Erken semptomlar; halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük ve mide bulantısıdır. Hastalık daha sonra nefes almalarda frekans ve derinlik artmasına sebep olan hava açlığı ile komatöz ve uykulu oluncaya kadar ilerler. Nefes aseton kokuludur. Derinin kuruması ve elastikiyetini kaybetmesi, dilde kuruluk başlıca belirtilerdir. İnsülinin yüksek dozda verilmesi gerekir, hastane tedavisi şarttır. Dental işlemler esnasında en önemli sorun HİPOGLİSEMİ gelişme riskidir. Hipoglisemi; yüksek insülin seviyesi, hipoglisemik ilaçlar veya yetersiz öğüne bağlı olarak gelişir.
4
Hipoglisemik koma; insülinle tedavi edilen diabetik hastalarda görülebilir. Hiperglisemik komadan daha ciddidir ve çok ani gelişir. Sebep insülinin aşırı dozudur. Hipoglisemik koma genellikle bir doz insülin alımından sonra eğer yemek yenmemişse yaklaşık bir saat veya daha sonra, eğer insülinden sonra yetersiz bir öğün yendiyse yaklaşık dört saaat sonra görülür.
Komanın başlangıcından önceki semptomlar¸ şuur kaybı, terleme, açlık, başağrısı, konvülsiyonlardır. Hasta susuzluk hissetmez, deri nemlidir. Hasta normal nefes alır ancak yüzeyel solunumlu hale gelir.Nefeste aseton kokusu yoktur. Nabız süratli ve dolgundur. Göz küreleri normaldir. Tedavisi için; hastanı şuuru yerinde olduğu sürece oral yolla fazla miktarda şeker verilmelidir. Şeker tatlı içecekler şeklinde ( örneğin; içine 5-10 parça şeker konmuş bir bardak su) veya katı şekilde verilir. Eğer hasta yarı şuurlu ise dil altına konulan pudra şekeri faydalı olur. İnsülin kesinlikle kontrendikedir ve öldürücü olur. En doğru tedavi % 20-50lik dekstroz solüsyonundan 50 ml verilmesi veya glukagon 1 mg verilmesidir. Ancak etkili olabilmesi için hastada şeker depolarının dolu olması gerekir. İnsülin kullanan diabetikler ise şeker deposu yönünden genellike fakirdir, etki etmeyebilir. Düzelmezse temel yaşam desteğine başlanır ve ambulans çağırılır.
Diabetik koma görüldüğünde şekerli su vermek yerinde olur. Hasta suyu içemeyecek durumdaysa dilinin altına pudra şekeri verilebilir. Bu Hipoglisemiyi acilen yatıştırır, hiperglisemiyi ise kötüleştirmez.
KAYNAKLAR
1-Scully C, Cawson RA. Medical Problems in Dentistry. 2. ed. Wright. 1987, 256-265.
2-Peterson LJ. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Lippincott. 1992, 33-35.
3-Cawson RA. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine.7. ed. Churchill Livingstone, 2002, 380-390.
4-Little JW, Falace DA. Dental management of the Medically Compromised Patient. 4. ed. Mosby. 1993, 341-360.
5-Paul H Kwon,Daniel M Laskin. Clinicans Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. 3.ed. Quintessence Pub. Co. 2001, 227-262.
6- Yücetaş Ş. Ağız ve Çevre Dokusu Hastalıkları. Atlas Kitapçılık. 2005, 430-432.
7- Öztürk A, Keskin A. Diş Hekimliğinde Tıbbi Sorunlar. Güneş Kitabevi. 1995, 92-95.
DİABET VE ORAL CERRAHİ YÖNÜNDEN ÖNEMİ
Prof. Dr. Serpil Duran
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı
ÖZGEÇMİŞ
Prof. Dr. Serpil Duran
1963 yılında Ankarada doğdu. Orta ve Lise eğitimimi T.E.D. Ankara Kolejinde tamamlayarak, 1981de Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine girdi ve 1986 yılında mezun oldu. Ocak 1987de A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalında doktora öğrencisi ve araştırma görevlisi olarak çalışmaya başladı. Segmental Osteotomilerde Postoperatif Komplikasyonlar Üzerine Bir Araştırma konulu doktora tezini Nisan 1992de verdi. 10 Ekim 1996da Doçent, 1 Nisan 2003 tarihinde de profesörlük kadrosuna atandı. Halen aynı Anabilim Dalında profesör kadrosunda çalışmaya devam etmektedir. Prof. Duran, evli ve bir çocuk sahibidir.
