Dental Anksiyete

“Hasta ne kadar rahatsa dişhekimi de o kadar rahattır” inancı dişhekimleri arasında yaygındır. Bugün bir dişhekimi, hastasının dental anksiyetesini (kaygı) azaltmak için tarihin hiç bir döneminde olmadığı kadar çok seçeneğe sahiptir (Miller, 2006). Buna rağmen dental anksiyete konusunda son 50 yıl içinde hiçbir ilerleme kaydedilememiştir. Dental tedavi ve analjezi alanında gerçekleşen başdöndürücü ilerlemelerin de buna bir katkısı olamamaktadır (Woodmansey, 2005).

ABD’de yüksek dental anksiyeteye sahip bireylerin sayısı 35 milyona ulaşmaktadır (Zachny ve ark; 2002). Bu bireyler dişhekimine gitmektense ağrı çekmeye katlanmayı tercih etmekte ve sonuçta oluşan kayıpları ve estetik görünümde bozulmayı tolere edebilmektedirler. Yüksek dental anksiyöz hastaların tedavisi daha uzun sürmektedir. Bu hastaların randevularına geç kalma oranları diğer hastalara göre çok daha yüksektir. 

Anksiyete hoşnutsuzluk veren spesifik bir durumdur. Organizmanın bir tehlike beklentisi nedeniyle gerilmesi ile karakterize edilir. Anksiyete durumunda otonom sinir sisteminin sempatik bölümünde hiperaktivasyon ortaya çıkar. Bu bölümün çalışması kalp ritminde artış (taşikardi), kalp kasılma kuvvetinde artışı, kan basıncında artış, pupillada (göz bebeği) genişleme, mide ve barsak hareketlerinde azalma,  hiperglisemi (kan şekerinde yükselme), kan koagülasyon faktörlerinde artış gibi fizyolojik değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler organizmanın tehdit algılamasında yani korku ve kaygı durumlarında ortaya çıkar ve organizmayı uyararak (arousal) savaşa ya da kaçışa hazırlamaya yönelik olarak gerçekleşir.

Açıkça görünen bir tehlike karşısında beliren bu fizyolojik belirtiler sağlıklı tepkiler olarak kabul edilip, onlara eşlik eden emosyona “korku” adı verilir. Tehlike aşikar değil fakat beklenilmekte ise yine aynı uyarılma (arousal) tepkileri ortaya çıkar ve “adaptif anksiyete” adını alır. Psikopatolojiye konu olan “maladaptif anksiyete” ise ya gerçek bir tehlike beklentisinden kaynaklanmakta olup, kişiyi tehlikeye karşı hazırlaması gerekirken organizmayı sararak tersine onu korumasız bırakan ve tehlike ile yüzleşmesini olanaksızlaştıran bir emosyon ve ona eşlik eden fizyolojik belirtilerdir; ya da bilinç düzeyinde var olmayan bir tehlikeye karşı ortaya çıkmaktadır. Dental anksiyete, daha çok maladaptif anksiyetenin, bahsi geçen ilk şekli olarak değerlendirilir. Dişhekiminin muayenehanesinde hastayı reel bir tehlike beklemesine karşın, alınan tedbirler ile muhtemel bir zarar hemen-hemen sıfırlanmıştır. Buna rağmen kişide muayene öncesi bir anksiyete oluşması da normal olup, bu anksiyetenin anormal bir düzeyde gerçekleşmesi ve/veya kişiyi muayene olmaktan alıkoyması psikopatolojiye konu olarak maladaptif anksiyete başlığı altında incelenir. Kişinin bu kaçınma davranışı ertelemeden, senelerce muayenehaneye girmemeye kadar geniş bir skalada derecelenir. Uzun bir süre rutin kontrollerini aksatan bir kişi yüksek dental anksiyöz ve bu duruma da yüksek dental anksiyete adı verilir.

Dental anksiyete büyük ölçüde beklenen ağrıya karşı gelişir. Ağrı ve anksiyetenin birbirini beslediği eski çağlardan beri bilinmektedir. Ağrı beklentisi anksiyete doğurur, bu anksiyete de gelen ağrının daha şiddetli hissedilmesine sebep olur. Diş ağrılarının gece daha yoğunlaşmasının sebebi budur. Gecenin yaklaşması ile, alınabilecek önlemlerin seçenek olarak azalması, ağrı beklentisi içinde olan şahısta anksiyete meydana gelmesine, bu anksiyete de ağrının daha yoğun olarak hissedilmesine yol açar.

Dental anksiyete etiyolojik olarak homojen bir grup değildir ve oluşumu farklı yollarla gerçekleşmektedir (Abrahamsson ve ark, 2000). Bunlardan bazıları olumsuz bilgilenme (mitler ve bilişsel çarpıtmalar), olumsuz deneyimlere şahit olma (davranışçı modelleme) ve olumsuz şartlanmadır (davranışçı öğrenme). Dişhekimi ile geçmişte yaşanan olumsuz bir deneyimin dental anksiyetenin olumsuz şartlanmasında önemli bir katkısı bulunmaktadır (Poulton ve ark, 2000). Şartlanma ile (doğrudan) oluşan anksiyetedeki fizyolojik ve davranışsal tepkiler diğer (dolaylı) yollar ile oluşan anksiyeteye göre daha belirgin olmaktadır (Rachman, 1977). Bu grup dental hastalara enjeksiyon ve diş ampütasyonu içeren filmler gösterildiğinde diğer anksiyöz hastalara göre EMG’lerinde daha yüksek bir kas gerilimi ölçülmüştür (Lundgren ve ark, 2004).

Dental anksiyeteyi ölçen psikometrik ölçekler sınırlıdır. Bunlar arasında en fazla uygulanan ölçek Corah’ın 1969’da yayınladığı dört sorudan oluşan dental anksiyete ölçeğidir (Dental Anxiety Scale-DAS). Bu testte her sorunun değeri 1 (kaygılı değil) ve 5 (aşırı kaygılı) arasında değiştiğinden puanlandırma 4-20 arasında değişir. Testin 1995 modifiye versiyonu (MDAS) daha fazla tercih edilmektedir. Özellikle intravenöz sedasyon, genel anestezi ya da hipnoz kullanan hekimlerin DAS’a daha çok başvurdukları bulunmuştur (Dailey ve ark, 2001).

Dental anksiyete özellikle çocuklarda sık görülmekle birlikte toplumda yüksek bir insidansa sahiptir. Bunun sonucunda ortaya çıkan tedaviden kaçınma davranışı toplum sağlığı üzerine ağır bir maliyet olarak yansımakta ve bu nedenle hekimlerin konu hakkında eğitilmelerinin gereği üzerinde durulmaktadır (Sohn ve Ismail, 2005).  Kadınlar erkeklere göre kaçınma davranışını daha fazla göstermektedirler. Hastanın muayene odasındaki olayları kontrol etme arzusunun yüksekliği ile buna ilişkin kontrolünün düşük olduğu algısı kaçınma davranışının anlamlı bir değişkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle hastanın terapi ortamına kontrollü bir müdahalesi sağlanarak kaçınma davranışı azaltılabilmektedir (Sartory ve ark, 2006). Dişhekimliği ve hekimleri ile ilgili pozitif görüntülerin çocuklardaki beklentisel anksiyetede kısa süreli azalmaya sebep olduğu da gösterilmiştir (Fox ve Newton, 2006).

Çözülemeyen dental anksiyetede hasta psikolojik danışman-rehber (PDR)’e ya da bir psikolog/psikiyatriste danışmalıdır. Çünkü bu kaçınma davranışının yaşam kalitesi üzerinde anlamlı bir etkisi bulunmaktadır. Anksiyete sedatiflerle kontrol edilebilmektedir. Sedatif-hipnotik grup ilaçlar dental hastalara oral, intravenöz ya da inhalasyon yoluyla verilebilmekte, hasta genel anesteziye alınabilmektedir. Psikoterapide ise anksiyetenin çocukluktaki kaynağı araştırılabilir (dinamik terapi), kaygıyı doğuran düşünce biçimleri incelenebilir (kognitif terapi), korku ile aşamalı bir yüzleştirme yapılabilir (davranışçı terapi), gevşeme ve nefes teknikleri öğretilebilir (destek tedavisi), yönlendirilmiş imgelem gibi dikkati başka yöne sevk eden teknikler kullanılabilir, hasta hipnoza alınabilir (Berggren, 2001).

Aşırı dental anksiyetesi bulunan hastalara grup terapisi ve duyarsızlaştırma (desensitization) da uygulanabilir. Yapılan araştırmalarda  hipnoterapi, grup terapi ve bireysel duyarsızlaştırma yöntemleri, dental ansiyete, dental inanç, dişhekimi korkusu ölçekleri kullanılarak karşılaştırılmış ve tedaviyi bırakma oranları ile anksiyetenin azalma oranları arasında anlamlı bir fark bulunamamış, ancak her üç tedavi grubunda da kontrol grubuna göre dental anksiyete ve dental inanç ölçeklerinde anlamlı iyileşmeler bulunmuştur (Moore ve ark, 1996).  Kadınların erkeklere göre bu tedavilere devam etme oranları daha yüksek bulunmuştur (Moore ve ark, 2002).

Hipnoz dental hastalarda başarılı bir biçimde uygulanagelmektedir. Yukarıda sayılan tekniklerin tümü hipnoz altında da uygulanabilir. Hipnoz ile sedasyon, gevşeme, analjezi, anestezi yapılabildiği gibi doğrudan anksiyete üzerinde çalışılarak anksiyete tedavisi gerçekleştirilebilir. Bu tedavide direkt telkin (hipnoterapi) kullanılabileceği gibi etiyolojiye özgü bir çalışma (psikohipnoterapi) da gerçekleştirilebilir. Birey bir kez hipnoza alındığında otohipnoz öğretilerek sonraki seanslarda hipnotik endüksiyon zorunluluğu ortadan kaldırılabilir.

Dental anksiyete tedaviden önce, tedavi esnasında, ve tedaviden hemen sonra devam eder. Dental cerrahi işlemler öncesinde, tıbbi hipnoz ile gerçekleştirilen non-invaziv sedasyonun dental-anksiyöz hastaların subjektif yaşantılarında ve objektif parametrelerde değişim sağladığı gösterilmiştir. Bu parametreler arasında elektroansefalogram, elektrokardiyogram, kalp hızı, kan basıncı, kan gazı değerleri, solunum hızı, tükrük kortizol konsantrasyonu, vücut ısısı gibi ölçümler bulunmaktadır (Eitner ve ark, 2006).  Hipnoz etkisinin dental tedaviden sonra da devam etmesi sağlanabilir.

Yrd. Doç. Dr. Ahmet Çorak

Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi

Temel Tıp Bilimleri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Referanslar

1- Eitner S, Schultze-Mosgau S, Heckmann J, Wichmann M, Holst S. Changes in neurophysiologic parameters in a patient with dental anxiety by hypnosis during surgical treatment.Journal of Oral Rehabilitation 2006; 33(7): 496-500

2- Moore R, Abrahamsen R, Brodsgaard I.  Hypnosis compared with group therapy and individual desensitization for dental anxiety. European Journal of Oral Sciences 1996; 104(5-6): 612-618

3- Fox C, Newton JT. A controlled trial of the impact of exposure to positive images of dentistry on anticipatory dental fear in children. Community Dentistry & Oral Epidemiology 2006; 34(6): 455-459

4- Sartory G, Heinen R, Pundt I, Jöhren P. Predictors of behavioral avoidance in dental phobia: The role of gender, dysfunctional cognitions and the need for control. Anxiety, Stress & Coping 2006; 19(3) :279-291

5- Berggren U. Long-Term Management of the Fearful Adult Patient Using Behavior Modification and Other Modalities. J Dent Educ 2001 65(12):1357-68

6- Poulton R, Waldie KE, Craske MG, MenziesRG, McGee R. Dishabituation processes in height fear and dental fear: An indirect test of the non-associative model of fear acquisition. Behaviour Research and Therapy 2000; 38(9): 909–919

7-Abrahamsson KH, Berggren U, Carlsson SG. Psychosocial aspects of dental and general fears in dental phobic patients. Acta Odontologia Scandinavica 2000; 58(1): 37–43.

8- Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behaviour Research and Therapy 1977; 15: 375–387

9-Lundgren J, Berggren U, Carlsson SG. Psychophysiological reactions in dental phobic patients with direct vs. indirect fear acquisition.  Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2004; 35(1): 3-12

10- Sohn W, Ismail AI. Regular dental visits and dental anxiety in an adult dentate population J Am Dent Assoc. 2005; 136(1):58-66

11-Dailey YM, Humphris GM, Lennon MA. The use of dental anxiety questionaires: a survey of a group of UK dental practitioners. British Dental Journal 2001; 190(8): 450-453

12-Miller KR. Patient comfort. Registered dental hygienist 2006 26(5): 80-102

13- Woodmansey KF. The prevalance of dental anxiety in patients of a university dental clinic. Journal of American college health 54(1) 2005

14- Zacny JP, Hurst RJ, Graham L, Janiszewski DJ. Preoperative dental anxiety and mood changes during nitrous oxide inhalation. The Journal of the American Dental Association 2002 133(1): 82-88

15-Moore R, Brodsgaard I, Abrahamsen R. A 3-year comparison of dental anxiety treatment outcomes: hypnosis, group therapy and individual desensitization vs. no specialist treatment. Eur J Oral Sci. 2002 Aug;110(4):287-95.