Aşınma

Yaşamın kötü bir göstergesi olarak yaş ilerledikçe dişler aşınmaktadır. Pek çok insanda bu proses yavaştır ve meydana gelen değişiklikler dişlerin görünümünü ve fonksiyonunu etkilememektedir. Ancak bazılarında, bu süreç daha agresif olabilmekte ve sonuçlar bireyin yaşam kalitesini etkileyebilmektedir.

Aşınma nedir?

Aşınma, en sık olarak molar dişlerin oklüzal yüzeylerinde ve üst kesici dişlerin palatal yüzeylerinde görülmektedir. Gerçekleştirilecek olan tedavi aşınmanın miktarına göre tayin edilmekte, aşınmanın derecesinin tanımlanmasında genellikle ‘patolojik aşınma terimi kullanılmaktadır. Örneğin; 20 yaşında bir bireyde 80 yaşında görülmesi beklenen şiddetle aşınma mevcut ise, bu durum patolojik olarak nitelendirilebilir. Her yaş grubu için belirli bir düzeyin altındaki aşınma ‘kabul edilebilir’ olarak değerlendirilmekte ve tedavisi gerekmektedir.

Aşınma, üç temel mekanizma içermektedir: erozyon, atrisyon ve abrazyon. Erozyon diş dokusunun kimyasal maddeler vasıtasıyla, atrisyon dişlerin birbirleri ile teması sonucu, abrazyon ise diğer nedenlerle kaybıdır. En sık rastlanan aşınma formunun erozyon olduğu öne sürülmektedir. Fakat normalde aynı anda birden fazla aşınma formu dişlere zarar vermektedir.

Dişlerde meydana gelen hasarın derecesi farklılık gösterebilmektedir. Smith ve Robb1, yetişkin bireylerin yaklaşık %7’sinde tedavi gerektirecek derecede aşınma mevcut olduğunu bildirmişlerdir. Geniş bir spektrum görülmektedir: Dişin kuron kısmının tamamı aşınmış olabilir ya da spektrumun diğer ucunda hafif aşınma sonucu dişte şekil değişiklikleri meydana gelmiş olabilir. Hastaların aşınma karşısındaki tutumları da farklılık göstermektedir: Bazı hastalar aşınmanın derecesi ne olursa olsun mutlaka tedavi ettirmek isterken, görünümleri konusunda titiz olmayan bazı hastalar sadece prosesin önlenmesini talep edebilmektedir.

Prevalans

Aşınmanın epidemiyolojisi son zamanlarda araştırılmaya başlanmıştır. Bilgilerin çoğu ingiltere’de gerçekleştirilen iki çalışmadan elde edilmiştir: Çocuklarda dental erozyonun prevalansının bildirildiği 1993 yılında gerçekleştirilen çocuk diş sağlığı konulu bir çalışma2 ve Güney Doğu İngiltere’de özel muayenehanelerde tedavi edilen yetişkin hastalarda görülen aşınmanın konu edildiği bir çalışma1.

Çocuk diş sağlığı konulu çalışmada; aşınmanın, minede yaygın olarak görüldüğü üst kesici dişlerin palatal yüzeylerinin %50’sinin etkilenmiş olduğu bildirilmiştir. Dentin dokusunda aşınma daha nadir görülmektedir, yüzeylerin sadece %2’si etkilenmektedir. Çocuk ve gençlerde gerçekleştirilen diğer çalışmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Dişlerde aşınmanın sık olarak görüldüğü fakat dentinde görülen aşınmanın derecesinin farklılık gösterdiği konusunda fikir birliğine varılmıştır. Aşınma, yetişkinlerde de sık olarak görülmektedir; dişlerin yaklaşık %95’i etkilenmekte fakat yüzeylerin sadece yaklaşık %7’si tedavi gerektirecek dereceye kadar aşınmaktadır.

Mine ve dentinde görülen erozyonun karşılaştırılması konusunda güçlük söz konusudur. Dentin açığa çıkmışsa, iki doku arasındaki renk farklılığı nedeniyle, saptanması nispeten daha kolaydır. Bununla birlikte, yapısal değişiklikler çok az olduğundan ve belirgin bir renk farklılığı bulunmadığından mine dokusundaki aşınmanın değerlendirilmesi son derece zordur. Bu nedenle, mine aşınması konusundaki prevalans değerlendirmeleri dentin için yapılan çalışmalar kadar doğru olmayabilmektedir. Tedavi, yalnızca dentinin ortaya çıktığı durumlarda endikedir.

Erozyon ya da aşınma prevalansının yüksek olması, önemli finansal sorunlara yol açmaktadır. Bundan daha da önemlisi, epidemiyoloji çalışmalarında ileri sürüldüğü gibi erken mine aşınmalarının sık olarak görülmesi çocuklar büyüdükçe aşınmanın dentine ilerleyebileceği anlamına mı gelmektedir? Bunun ekonomik etkileri çok daha ağır olacaktır. Ya da şiddetli aşınma sadece sınırlı bir popülasyonu mu etkilemektedir? İkincisi daha muhtemel gibi görünmektedir fakat aşınma tam olarak ölçülemediğinden hurafe olmaktan ileri gitmemektedir.

Nedenler

Birçok insanda aşınmanın nedeninin saptanması güç olmakla birlikte erozyonun en önemli sebep olduğu düşünülmektedir. Diyetteki asitler ya da mide asitleri ile aşınma arasında çoğunlukla bağlantı kurulabilmektedir. Diyetle alınan asitlerin başlıca kaynaklarının karbonatlı içecekler, meyve suyu, şarap ve sirke olduğu kabul edilmektedir. Son yirmi otuz yıldır, özellikle çocuklarda, karbonatlı içeceklerin tüketimindeki patlama aşınmanın daha sık görülmesinin nedenlerinden bir kısmını açıklamaktadır. Bununla birlikte, dişhekimleri de aşınmanın etkilerinin belirlenmesi konusunda daha fazla bilgilenmişlerdir. Bu nedenle, direkt olarak bağlantı kurulması zordur. Hiç şüphesiz, diyetteki asitler bazı bireylerde erozyona neden olmaktadır fakat bunu kapsamlı epidemiyolojik çalışmalarda göstermek son derece zordur.

Bazı çalışmalarda erozyonun asitli içecek tüketimi ile ilişkili olduğu gösterilmekle birlikte 3,4, yapılan diğer çalışmalarda bu ilişkinin çok belirgin olmadığı ortaya konmuştur5. Aşınmanın multifaktöriyel olduğu bilinmektedir, bu nedenle kapsamlı epidemiyolojik çalışmalardan spesifik bir neden hakkında veri alınırken dikkatli olunmalıdır.

Klinik deneyimler, günde bir kutudan daha az miktarda karbonatlı içecek tüketen bazı bireylerde erozyon ortaya çıkarken çok daha fazla miktarda karbonatlı içecek tüketenlerde erozyon oluşmayabildiğini göstermektedir. Sadece tüketilen içecek miktarı değil, içme şekli de önemlidir. Asitli içecek ya da yiyeceklerin ağızda tutulması gibi alışkanlıklar diş yüzeylerinin daha fazla süre aside maruz kalmasına neden olmaktadır.

Son dönemde tedavi ettiğim bir hasta, bu yargıyı kuvvetlendirdi. Alınan klinik anamnezde hasta günde bir adet portakal yediğini belirtti. Daha derinlemesine sorgulandığında, meyveyi uzun süre ağzında tuttuğu ve bir portakalı üç satte bitirdiği ortaya çıktı. Bu tip bir anamnezle karşılaşılması nadir değildir. Karbonatlı içecekleri saatlerce yudumlayan, içecek kutularını neredeyse bir moda objesi olarak kullanan hastalar da mevcuttur.

Başlıca asit kaynaklarından bir diğeri, pH’sı 1 civarında olan mide özsuyudur. Bu sıvı, gastroözofajeal reflü (GÖR) adı verilen bir posesle pasif olarak veya beslenme bozuklukları yada alkolizm gibi durumlarda kusma yoluyla ağza gelmektedir. GÖR’nin en sık görülen semptomları midede yanma hissi (özofagusa doğru da yayılan bir ağrı), epigastrik ağrı (ksifisternumda lokalize olan) ve disfajidir (yutma güçlüğü).

Regürjitasyon problemi olan hastalarda sıklıkla dişlerin palatal yüzeylerinde aşınma görülmektedir. Anorexia ve bulimia nervosa gibi haratsızlıkları olan hastalarda sık görülen kusma nedeniyle aşınma, özellikle de erozyon, (yine üst dişlerin palatal yüzeylerinde) prevalansı yüksektir. Ruminasyon, yani çiğnenerek yutulan gıdaların istemli olarak ağza geri gelmesini takiben tekrar çiğnenerek yutulması, nispeten nadir görülen bir durumdur. Doğal olarak şiddetli erozyona neden olmaktadır.

Daha ender olarak endüstriyel nedenler (şarapların tadına bakanlar ya da araba aküsü yapımında çalışanlar gibi) çalışma ortamından asit yutma ya da soluma sonucu ileri dereceli erozyona sebep olmaktadır. İş güvenliği konusundaki ilerlemeler sayesinde bu gibi durumlarla günümüzde ender olarak karşılaşılmaktadır.

Abrazyon ve atrisyon da aşınmaya neden olmaktadır. Erozyonla birlikte dişlerin sert fırçalanması tipik olarak alt ve üst kanin ve premolar dişlerin kole kısımlarında aşınmaya sebebiyet vermektedir. Diş fırçasının, daha önceden diyetteki asitlerin etkisiyle yumuşayan mine ve dentinde aşınmaya neden olduğu düşünülmektedir. Bazı kişiler geceleri dişlerini gıcırdatır. Bunun nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, strese bağlı olduğu ya da doğal bir fenomen olduğu düşünülmektedir. Atrisyonun neden olduğu aşınma genellikle her arkta eşit miktardadır. Erozyonla kombine ise, aşınmanın derecesi farklılık göstermekte ve normal olarak üst kesici dişlerin palatal yüzeylerinde daha fazla aşınma görülmektedir. Atrisyon ile birlikte asit regürjitasyonu da mevcutsa, dişlerdeki hasar son derece fazla olabilmektedir.

Korunma

Aşınmanın önlenmesi konusunda, dişhekimleri çoğunlukla diyetle asit alımının modifiye edilmesini önermektedir. Hastalara, fazla miktarlarda karbonatlı ya da asitli içecek tüketmemeleri ve zararlı olabilecek diyet alışkanlıklarını değiştirmeleri tavsiye edilmektedir. Hastaların uzun süreli diyet değişikliklerine uyumu güçtür, yapılan küçük değişikliklerin başarılı olma şansı daha yüksektir.

Pragmatik bir yaklaşım mantıklıdır. Karbonatlı içeceklerin hiç tüketilmemesi yerine tüketimlerinin azaltılmasının ya da tüketim şeklinin modifiye edilmesinin öğütlenmesi daha başarılı olabilmektedir. Erozyonun nedeninin belirlenmesinin güç olduğu durumlarda hastalardan diyetlerine bir forma kaydetmeleri istenebilir ve böylelikle “gizli asitler” saptanmaya çalışılabilir. Bununla birlikte, bazen derinlemesine yapılan araştırmaya karşın herhangi bir spesifik neden belirlenememektedir.

Beslenme bozuklukları ve alkolizm problemi olan hastalar tedavi için yönlendirilmelidir. Regürjitasyon ilaçlarla kontrol altına alınabilmektedir. Midede yanma, epigastrik ağrı ve disfaji şikayetleri nedeniyle yaşam kalitesi etkilenen hastalar gastroenterologa gönlendirilmelidir. Bu hastalarda proton pompası inhibitörlerinin (antasidler) uzun süreli kullanımı düşünülebilir. Hastanın genç olması problem yaratmakta, çok uzun süreli ilaç kullanımı gerekli olabilmektedir.

Atrisyon gibi diğer nedenler genellikle gece takılan splintlerin kullanımıyla engellenebilmektedir. Bunlar, yumuşak akrilikten ya da genellikle daha iyi tolere edilebilen ısıyla sertleşen sert akrilikten (Michigan dizaynı) yapılabilirler. Michigan splintler, maksiler dişlerin oklüzal yüzeylerini kaplamakta ve kanin rehberliğinde lateral hareketlere izin vermektedir.

Daha yumuşak fırçaların kullanımı ve diş fırçalama metodunun değiştirilmesi ile sert diş fırçalamanın etkileri modifiye edilebilmektedir. Aynı zamanda, diyetle alınan asit miktarının azaltılması da erozyonu önleyecektir. Aşınma ile bağlantılı sık karşılaşılan bir problem hassasiyettir.

Hassasiyetin giderilmesi ve tedavi

Dişlerin gingival kenarına uygulanana topikal ajanlar hassasiyeti azaltabilmektedir. Konsantre florlu vernikler genellikle etkindir, hastalara hassasiyet giderici diş macunlarının kullanımı tavsiye edilebilinir. Bunlar; normal diş macunlarının yerine ya da normal diş macunları ile birlikte, gece yatmadan önce hassas bölgelere uygulamak ve daha sonra da herhangi bir şey yiyip içmemek suretiyle kullanılabilir. Zamanla semptomlar ortadan kalacaktır. Başarı sağlanmazsa, hassas bölgelere dentin bonding ajanlar uygulanabilir. Bazı vakalarda restorasyonlara gerek duyulmamaktadır.

Genellikle en mantıklı tedavi, en azından erken safhalarda, önlenmeye yönelik yaklaşımlardır. Aşınmanın yaygın olduğu vakalarda, kuron ya da konpozit restorasyon gerekliliği değerlendirilebilinir. En önemlisi; aşınmanın erken safhada saptanması, tedavi edilmesi ve dişlerin daha fazla zarar görmesinin önlenmesidir.

Tavsiyeler

-         Erken tanı son derece önemlidir.

-         Asit kaynağının saptanması ve korunmaya yönelik önlemlerin alınması gereklidir.

-         Hastalara asitli içeceklerin ağızda tutulması gibi alışkanlıkların bırakılması tavsiye edilmelidir.

David Barlett

Kaynaklar

1.       Smith BGN; Robb ND. The prevalence of toothwear in 1007 dental patients. Journal of Oral Rehabilitation, 1996;23:232-239.

2.       O’Brien M. Children’s dental health in the United Kingdom 1993. London: OPCS. 1993,1-130.

3.       Lussi A, Sehaffner M, Holtz P, Suter P. Dentalerosion in a poplation of Swiss adilts. Community Dental Oral Epidemiology, 1991; 19:286-290.

4.       Millward A, Shaw L, Smith AJ, Rippin JW, Harrigton E. The distribution and severity of tooth wear and the relationship between erosion and dietary constituents in a group of children. International Journal of Paediatric Dentistry, 1994; 4: 151-157.

5.       Bartlett DW, Coward PY, Nikah C, Wilson RF. The prevalence of tooth wear in a cluster sample of adolescent schoolchildren and its adolescent schoolchildren and itsrelationship with potential explanatory factors. British Dental Journal, 1998; 184:125-129.