AIDS & DiÅŸhekimliÄŸi

AIDS hastalığı 1981 yılında tanımlanmıştır. Tanıdan sonra geçen üç yıl içinde neden olan virüsün tanımlanması yapılmıştır. Bu virüsün üçüncü grup retrovirus olduğu, insan lenfotropik virus III adı altında sınışaması gerektiği belirtilmiştir. Daha sonra terminoloji kolaylığı yönünden insan immun yetmezliğik virüsü (Human Immunodeficiency Virus=HIV) ismi kullanılmaktadır. Genetik materyalinde RNA taşımaktadır. HTLV-III virüsü lenfositler üzerinde ağır sitopatik ve sitolitik etki göstermektedir. T-hücre fonksiyonunu bozmakta ve in vivo supresyona yol açmaktadır.

HTLV III virüsünün Orta Afrika’dan kaynaklandığı ve yayıldığı görüşü hakimdir. Diğer önemli bir konu da virüs tipinin asırlar boyu Orta Afrika’daki yeşil başlı maymun türünde endojen olarak bulunmasıdır. Virüsün Afrika’dan sosyo-ekonomik nedenlerle Haiti’ye göç eden zencilerle buraya geldiği, yayıldığı ve daha sonra, Haiti’ye tatil amacı ilegelen Amerika’lı homoseksüel gruplar tarafından Amerika’ya getirildiği düşünülmektedir.

Amerika’ya HTLV III virüsünün geçişinin de 1976-1977 yılları arasında rastladığı bildirilmektedir.

Akkiz Immunyetmezlik Sendromu olarak tanımlanan AIDS hastalığı özel bir yere sahiptir, çünkü hastalık HIV enfeksiyonu ile baÅŸlamakta ve hastalığa tanı konulması hastanın çok deÄŸiÅŸik latent veya belirgin ÅŸekilde fırsatçı enfeksiyonlara yakalanması ile gerçekleÅŸmektedir.  Fırsatçı enfeksiyonlar, hastada klinik bulguları ortaya çıkarmaktadır. HIV, T hücrelerine tropizm göstermekte ve yardımcı (T4+) hücrelere yapışmaktadır. T4+ yardımcı T-hücrelerinde sitopatik etkiler yapmakta, sayılarını giderek azaltmakta ve immun yetmezlik geliÅŸmektedir. AIDSÂ’te hastalığın en önemli immunolojik bulgusu T4+ lenfositlerin sayıca azalmasıdır. Bunun en önemli nedeni HIVÂ’nin insan T lenfositleri için tropizm göstermesidir. HIVÂ’nin özellikle T4+ yardımcı T hücrelerin de çoÄŸalıp, diÄŸerlerinde replikasyon göstermediÄŸi dikkat çekicidir. Ayrıca, yardımcı T-lenfositleri üzerinde bulunan T4 molekülünün HIV için reseptör olduÄŸu gösterilmektedir.

T4 reseptörüne yapışan HIV hücre içine girmekte, virüs üzerindeki zarf ayrılmaktadır. HIV DNA’sının büyük bir kısmı entegre olmadan sitoplazmada kalabilmektedir. Enfekte olan T4+ hücre bir uyarımla aktive olana kadar replikasyonu sınırlı tutulan HIV’i taşımaktadır. Sitomegalovirus, Hepatitis B veya Herpes simpleks virusu, semen veya kantransfüzyonları sonucu T4+ hücre aktive olabilmektedir. Bu şekilde transkripsiyon olmakta, viral proteinler sentezlenmekte ve yeni virion’lar oluşmaktadır. HIV’nin T4+ yardımcı T hücreleri içinde replikasyonu sonucu T4+ hücre yapısını kaybetmekte ve virüsün sitopatik etkisi altında ölmektedir. In vivo olarak HIV ile enfekte T4+ hücrelerin yüzeyinde serbest 9P 120 proteini bulunabilmekte ve böylece immün sistem tarafından bu hücreler yabancı olarak tanınarak, immun sistem tarafından yok edilmektedir.

Ayrıca HIV ile enfekte olan T4+ hücrelerin yüzeyinde hLA-Class II Antijen ekspresyonu değişebilmekte ve sonuçta immun sistem bu hücreleri ortadan kaldırmaktadır. (9-10) ‹mmunoregulatuar dengede ve immun yanıtın oluşmasında T4+ yardımcı T hücrelerinin önemli rolü vardır. T4+ hücreler b-hücreleri ile antijen monosit makrofaj hücreleri ile sitotoksik hücrelerle ve Natural Killer hücreleri ile yakın ilişki içerisindedir. Bu nedenle, T4+ yardımcı hücrelerin sayıca azalması değişik derecelerde immun yetmezlik bulgularına yol açmakta ve AIDS hastalarında görülen fırsatçı enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. AIDS’te en önemli laboratuar bulgusu, lenfopeni ve T hücre lenfopenisi’dir. Lenfopeninin en önemli nedeni T4+ hücrelerinde görülen selektif azalma veya kaybolmadır.

nda bulunmaktadır. AIDS hastalarında total ve yüzde olarak T4+ yardımcı T hücrelerinde azalma vardır. Ayrıca, ‹nterleukin-2 yapı mında bozukluk oluşmaktadır.

HIV Enfeksiyonlarının Sınıflandırılması

1. Akut enfeksiyon

2. Asemptomatik enfeksiyon

3. Sürekli yaygın lenfadenopati

4. Diğer hastalıklar

a. Konstitüsyonel hastalıklar

b. Nörolojik hastalık

c. Sekonder infeksiyon hastalıkları

d. Sekonder kanserler

Sekonder infeksiyon hastalıkları, fırsatçı enfeksiyonlar olarak bilinmektedir. Bu enfeksiyonlar;

1. Pneumocystis carinii pnömonisi

2. Kronik cryptosporidiosis

3. Toxoplasmosis

4. Kandidiazis (özofageal, bronşial veya pulmoner)

5. Histoplasmosis

6. Mikobakterial infeksiyon

7. Sitomegalovirus enfeksiyonu

8. Kronik mukokutanöz veya dissemine herpes simpleks enfeksiyonu

AIDS, hepatit B modeline benzer bir geçişle yayılmaktadır. Canlı virus, kan, semen, idrar, vaginal sekresyon, kemik iliği, lenf nodu, dalak, BOS, beyin ve sinir dokusundan izole edilmiştir. AIDS için risk faktörü taşıyan popülasyon, intravenöz yolla uyuşturucu ilaç kullananlar, AIDS’li veya taşıyıcı kişilerin partnerleri, hemofilikler, sık sık kan transfüzyonu veya kan ürünlerine ihtiyaç gösteren hastalar ve infekte anneden doğan çocuklardır. Sonuçta hastalık cinsel ilişki, kan ürünleri ve konjenital geçişle hepatit B virusu gibi bulaşmaktadır.

AIDS hastalarında, hücresel immun yetmezlik nedeni ile gelişebilen veya dissemine olan kanserler sık görülür. Kaposi sarkomu, Non-Hodgkin lenfoma, beynin primer lenfoması bunlar arasındadır. HIV enfeksiyonunda pulmoner belirti olarak öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı, balgam çıkarması, ateş görülür. Renal tutulum olarak, akut renal yetmezlik, masif proteinüri, azotemi, üremi görülür. Nörolojik belirtiler, menenjit, ensefalit, periferal nöropati, kranial sinir tutulumu, demans olarak meydana gelebilir.

Erişkin AIDS olgularının yarıdan fazlasında Pneumocystis Carinii pnömonisi veya başka bir fırsatçı enfeksiyon, 1/3 olguda ise Kaposi sarkomu ortaya çıkar (Resim 1). Kaposi sarkomu, geniş deri alanlarında özellikle ağız boşluğu ve damaktaki mükoz membranlarda, iç organlar ve lenf düğümlerinde oluşmasıyla klasik Kaposi sarkomundan ayrılır. Özellikle, gastrointestinal iç organlarda Kaposi sarkomu, nodüller ve geniş bantlar şeklinde düzenlenmiş iğ hücreleri ve damar dışına kaçmış eritrositlerle dolu vasküler yapılardan oluşur (Resim 2).

HIV’nın akut enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz benzeri, geçici, spesifik olmayan tablo oluşturur, ateş, halsizlik, kas ağrıları, lenfadenopati, farenjit ve döküntü oluşur. Subklinik seyreder. Akut enfeksiyonu, kronik enfeksiyon izler. 1 cm ya da daha büyük çaplı, iki ya da daha fazla inguinal bölge dışında başka bir enfeksiyon ya da başka durumla açıklanamayan, inatçı yaygın lenfadenopati vardır. Servikal ve aksiller lenf düğümleri görülür.

Enfeksiyonun daha ileri devrelerinde aralıklı ya da kalıcı semptomlar gelişir, ateş, gece terlemesi, ishal ve kilo kaybı oluşur. Hücre içinde yeterli konsantrasyonlarda bulunacak olursa, “Reverse transkriptase” enzimi aktivitesi önemli oranda inhibe edilmiş olacaktır. Bu nedenle Azidothymidine (AZT), kronik enfekte olmuş hücreleri çok fazla etkilememekle beraber, virüs ile karşılaşmamış hücreleri enfeksiyondan korumaktadır. Oral alım sonrası %65’i biolojik olarak etkili bir formda bulunmaktadır, kan-beyin bariyerini etkili şekilde geçebilmektedir. İlaç kullanımı sırasında rastlanan toksik etkiler, daha çok hematopoetik sistem üzerinde görülmektedir. İlaç, özellikle anemi, loköpeni ve yardımcı T lenfositlerinde azalma yapmaktadır.

Hastalığın tedavisinde temel olarak iki yaklaşım vardır. Birinci yaklaşım, primer hastalığa yönelik tedavi, ikinci yaklaşım ise sekonder hastalık grubundaki fırsatçı enfeksiyonlar, Kaposi sarkomu ve değişik tipteki neoplastik hastalıklar olarak ele alınmaktadır.

AIDS olan hastalarda yapılan tedavi yaklaşımları temelde immunolojik sistemin düzeltilmesi, immunolojik sistemin kuvvetlendirilmesi veya HIV ajanının çoğalmasını durdurucu tipte yaklaşımlardır. AIDS hastalığında, AZT adlı ilaç AIDS tanısı almış hastaların yaşam sürelerinin uzamasına katkıda bulunmaktadır. Kombinasyon şeklinde kullanılan antiviral ajanların in-vitro olarak sinerjistlik etki gösterdikleri saptanmıştır. AZT, thymidine analogudur, HIV virüsünün

“Reverse Transcriptase” enzimini bağlamaktadır. Bu şekilde, HIV enfeksiyonunu takiben AZT hücre içinde yeterli konsantrasyonlarda bulunacak olursa, reverse transkiptase enzim aktivitesi çok önemli oranda inhibe edilmiş olacaktır. Bu nedenle AZT, kronik enfekte olmuş hücreleri etkilememekle birlikte, virus ile karşılaşmamış hücreleri enfeksiyondan korumaktadır.

AZT kullanımının yarattığı toksik etkisi ilacın kullanımı ve doz ayarlaması yönünden önemlidir. Toksik etkiler, daha çok hematopoetik sistem üzerinedir. Özellikle anemi, lökopeni, yardımcı T lenfositlerinde azalmaya neden olmaktadır. Eritrosit hacminde artma (MCV) oluşmaktadır. Aynı zamanda baş ağrısı, bulantı, kusma veya hafif ajitasyon gibi yan etkiler de izlenmektedir. HIV prevelansının giderek artması, günlük çalışma ortamında hastaların kan ve çeşitli vücut sıvılarıyla temas eden sağlık personeline HIV bulaştırma riskini artırmaktadır. Epidemiyolojik ve etyolojik bilgilerin ışığı altında sağlık sektöründe çalışan kişilerin, tüm hastaları potansiyel patojenler açısından infekte kabul ederek, her hastanın kan ve diğer vücut sıvılarıyla teması minimuma indirecek enfeksiyon kontrol önlemlerini almasının zorunlu olması gerekmektedir. Görevleri bu tür teması gerektirmeyen sekreterler, kayıt ve arşiv memurları gibi personelde risk söz konusu değildir.

Diş şikayeti ile gelen hastaların kan, tükürük ve gingival sıvıları infekte kabul edilerek, hastaların oral mukozalarıyla temas sırasında eldiven giymeye ek olarak, kan, tükürük veya gingival sıvı sıçramasına karşı koruyucu olarak, cerrahi maske ve koruyucu gözlük takılmalıdır. Tedavi amacıyla kullanılan her türlü alet, her hastada sterilize edilmelidir. Dezenfekte edilmesi güç olan, buna karşın kontaminasyona uğraması olası alet ve yüzeyler, folyo ya da örtü ile kaplanarak, kullanıldıktan sonra değiştirilmelidir. Duvar, yer döşemesi ya da diğer yüzeylerden hasta veya sağlık personeline infeksiyon bulaşması söz konusu değildir. Bu nedenle rutin temizlik yeterli olabilmektedir.

Diğer retrovirüsler gibi HIV, alkol formalin, glutenal aldehit gibi dezenfektanlara duyarlı olup, plazma içindeki virüs 56°C’ye kadar ısıtmakla inaktive olabilmektedir. Kontamine materyal, standart protokolde sterilize edilmelidir.

Prof. Dr. İlknur Özcan

İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı

KAYNAKLAR

-          Alsakka H. Dental management of HIV/AIDS patients. Northwest Dent. 2001 May-Jun;80(3):33-4.]

-          Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl L. Characteristics of noncarious cervical lesions: a clinical investigation.J Am Dent Assoc. 2002 Jun;133(6):725-33.

-          Chidzonga MM. Necrotizing fasciitis of the cervical region in an AIDS patient: report of a case.J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jun;63(6):855-9.

-          Exposito-Delgado AJ, Vallejo-Bolanos E, Martos-Cobo EG. Oral manifestations of HIV infection in infants: a review article.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004 Nov- Dec;9(5):415-20; 410-5.

-          Logan RM, Coates EA, Pierce AM, Wilson DF. A retrospective analysis of oral hairy leukoplakia in South Australia. Aust Dent J. 2001 Jun;46(2):108-13.

-          Naidoo S. Management of HIV patients.SADJ. 2003 Sep; 58(8):317-20.

-          Patel AS, Glick M. Oral manifestations associated with HIV infection: evaluation, assessment, and significance. Gen Dent. 2003 Mar-Apr;51(2):153-6.

-          Patton LL. HIV disease.Dent Clin North Am. 2003 Jul;47(3):467-92.

-          Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of  ral diseases and risks to oral health.Bull World Health Organ. 2005 Sep;83(9):661-9.

-          Pinheiro A, Marcenes W, Zakrzewska JM, Robinson PG. Dental and oral lesions in HIV infected patients: a study in Brazil.Int Dent J. 2004 Jun;54(3):131-7.

-          Pinto A, De Rossi SS. Salivary gland disease in pediatric HIV patients: an update.J Dent Child (Chic). 2004 Jan-Apr;71(1):33-7.

-          Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease.Top HIV Med. 2005 Dec-2006 Jan;13(5):143-8.

-          Shirlaw PJ, Chikte U, MacPhail L, Schmidt-Westhausen A, Croser D, Reichart P. Oral and dental care and treatment protocols for the management of HIV-infected patients.Oral Dis. 2002;8 Suppl 2:136-43.

-          Silverman S Jr. HIV and AIDS in children and adolescents. Alpha Omegan. 2005 Dec;98(4):43-5.

-          Suchina JA, Levine D, Åžaitz CM, Nichols CM, Hicks MJ. Retrospective clinical and radiologic evaluation of nonsurgical endodontic treatment in human immunodeficiency virus (HIV) infection.J Contemp Dent Pract. 2006 Feb 15;7(1):1-8.