Sağlık Bakanlığımızın; Tüm sağlık hizmetlerindeki hataları en aza indirmek ve kaliteyi yükseltmek amacına yönelik çalışması olan hasta haklarını koruma yönüyle bir boşluğu doldurma ilkesiyle hazırladığı Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu kısa adıyla Malpraktis Kanunu mecliste yasalaşırsa, Neler olur? Nasıl etkileniriz? Birlikte bakalım.
Madde 25 : Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Sorumlulukları
Her türlü sağlık kurum ve kuruluşları, en üst seviyede tıbbi hizmet kalitesini sağlamak, her çeşit kalite güvence faaliyetlerini düzenli, entegre ve koordine bir şekilde yürütmek, hasta ile ilgili bilinen ve şüphelenilen problemleri belirlemek ve çözmekle görevlidirler.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında ortaya çıkan tıbbi kötü uygulamalardan birinci derecede sağlık kurum ve kuruluşu sorumludur. Sağlık kurum ve kuruluşu, tıbbi kötü uygulamaya sebep olan personeline, ödediği tazminatı kusuru oranında rücu eder.
Her sağlık kurum ve kuruluşu, çalıştıracağı sağlık personelinin diploma, tıbbi uygulama yetki belgeleri ve sigorta poliçesi doğruluğunu ve geçerliliğini çalışmaya başlamadan önce tesbite mecburdur. Bu kurum ve kuruluşlar ayrıca çalıştırdıkları sağlık personelinin sigorta pirimlerini ödeyip ödemediklerini kontrol eder.
Sağlık kurum ve kuruluşları, müessesenin ve istihdam ettiği sağlık personelinin sigortalarının yaptırılmış olduğuna dair levhayı bina girişinde bulundurur.
Tek başına tıbbi hizmet verenlerin sigorta yaptırıp yaptırmadıkları hususu Bakanlıkça takip ve ilgili Meslek Odasınca kontrol edilir.
Madde 28: Tıbbi Kötü Uygulama İzleme ve Uzlaştırma Üst Kurulu
Üst Kurul, Bakanlık Müsteşarı veya Müsteşarın görevlendireceği Müsteşar Yardımcısının başkanlığında, Bakanlık I. Hukuk Müşaviri, Bakanlık Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü, Bakanlık Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü, Bakan tarafından seçilecek meslek odası temsilcisi ve yine Bakan tarafından seçilecek tıbbi kötü uygulamalar konusunda bilimsel kariyer sahibi bir üye olmak üzere altı daimi, konulara göre seçilecek üç yedek üyeden oluşur.
Madde 30: Müracaat ve Süresi
Tıbbi kötü uygulamayı öğrenen ilgili, yanlış uygulamayı, yapılma zamanını eğer bilmiyor ise yapan sağlık personelini yazılı olarak sağlık kurum veya kuruluşuna veya Bakanlığa bildirir. Tıbbi kötü uygulama sebebiyle tazminat talepli müracaatlar, zararın öğrenilmesinden itibaren bir yıl ve her halde fiilin işlenme tarihinden itibaren on yıl içerisinde yapılır.
Madde 32: Zorunlu Mesleki Mali Sorumluluk Sigortası
Sağlık personeli ve özel hukuk kişilerine ait sağlık kurum ve kuruluşları, tıbbi kötü uygulama sebebi ile verebilecekleri zararı karşılamak üzere zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası yaptırırlar.
Bu kanun ile getirilen sigortanın asgari teminat çerçevesi ve şartları Bakanlıkça tesbit olunur.
Madde 33: Sigorta Yaptırma Sorumluluğu
Zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası, sağlık personelinin ve sağlık kurum ve kuruluşlarının kendileri tarafından yaptırılır.
Madde 35: Hasta Haklarına Uymama
Bu Kanunun 4 üncü maddesinde belirtilen yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde, fiil daha ağır bir cezayı gerektirmediği taktirde fâile üç aydan altı aya kadar hapis ve bir milyar liradan üç milyar liraya kadar ağır para cezası verilir.
Madde 37: Çalışma ve Çalıştırma Kurallarına Uymama
Bu Kanun ile öngörülen sigortasını yaptırmayan ve Bakanlıktan gerekli izin almayan kişiler ile kurum ve kuruluşların yöneticilerine, eksik olan işlemlerini tamamlayıncaya kadar meslekten men ve beş milyar lira idari para cezası verilir ve işyeri, kurum veya kuruluş kapatılır.
Bir yargı mercii kararıyla veya ilgili meslek birliğince ya da Bakanlıkça mesleklerini geçici veya sürekli olarak yapmaktan yasaklananları çalıştıran veya çalışmasına izin veren yerler kapatılır ve bu kurum ve kuruluşların yetkililerine bir yıldan iki yıla kadar hapis cezası verilir.
Meslek birliklerince verilen meslekten men cezaları, ilgilinin kamu kurum ve kuruluşlarında hizmet vermesine engel değildir.
Madde 38: Acil ve İcapçı Tıbbi Hizmetleri Vermeme
Mücbir sebep olmadıkça, acil durumlarda hastaya ilk yardım hizmetini vermeyen ve icapçı olarak çağırıldığı halde davete icabet etmeyen veya tıbbi hizmet vermeyen sağlık personeline, fiil daha ağır bir cezayı gerektirmediği taktirde bir yıldan iki yıla kadar hapis ve üç milyar liradan beş milyar liraya kadar ağır para cezası verilir.
Madde 40: Tıbbi Kayıtların Muhafaza Edilmemesi
Bu Kanunun 10. maddesinde düzenlenen hasta ile ilgili bilgi ve tıbbi kayıtları saklama yükümlülüğüne uymayanlar ile bu fiillerin vuku bulduğu kurum ve kuruluşların sorumlularına veya yöneticilerine bir yıldan üç yıla kadar hapis ve beş milyar liradan on milyar liraya kadar ağır para cezası verilir.
Madde 42: Delillerde Tahrifat
Tıbbi kötü uygulama ile ilgili suçun delillerini ortadan kaldıran, değiştiren, bu belgeleri gerçeğe aykırı düzenleyen veya değiştirenler hakkında beş yıldan on yıla kadar hapis, onbeş milyar liradan yirmi milyar liraya kadar ağır para cezası ve aynı süre kadar meslekten men ve kamu hizmetlerinden yasaklılık cezası verilir.
Madde 46: Para Cezaları
Bu Kanunda öngörülen idari para cezaları, gerekçesi gösterilmek suretiyle Sağlık Bakanı veya İl Sağlık Müdürünce verilir. İdari para cezalarına karşı yedi gün içerisinde yetkili sulh ceza mahkemesinde itiraz edilebilir. İtiraz üzerine verilen karar kesindir. Bu cezalar, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun uyarınca tahsil olunur.
Bu kanun uyarınca verilen para cezaları, 765 sayılı Türk Ceza Kanununa 7.12.1988 tarih ve 3506 sayılı Kanun ile eklenen Ek Madde 2 uyarınca arttırıma tabidir.
Sonuç
Çalışma ortamları ve alt yapısı tam hazır olmasa da, bu yasa tasarısının hazırlayıcılarını, emek ve çabaları için kutluyoruz.
Acilen bu yasanın kanunlaştırılması yönündeki çabalarına ilave olarak ta; Sağlıkta uygulanan K.D.V. oranlarının düşürülmesi, toplumumuzun 2009larda Ağız ve Diş Sağlığı hizmetlerini, Özele Sevkin önüne konan engellere takılmadan, rahatlıkla Özel muayenehaneler ve işletmelerden de sigortalı alabilmeleri,
Yer planlamaları doğru yapılmadan ağız diş sağlığı merkezleri kurma ve sayılarını arttırma yoluyla; bölgede önceden işletme halinde bulunan serbest muayenehaneler üzerinde; kamu eliyle hakim durumun kötüye mullanılması ve haksız rekabet yaratıcı unsurlar tesis etme; faaliyetlerinin yeniden gözden geçirilmesi,
Hizmetlerimizin mamu-özel ayırımsız; tanı, tedavi ve tamamlama düzeylerinde basamaklandırılmasına ilave olarak, ek eğitim gerektiren hizmet türlerinin hangilerinin sigorta kapsamında olacağı ve araştırma hastaneleri dışında hangi tür ve ekipmana sahip kurum ve kuruluşlardan temin edilebileceğinin standartları da oluşturulmalıdır.
Hekimin öncelikle çalışma ve yetki alanlarının doğru tanımlanması, doğacak hizmet kusurlarının sebep alanlarını daraltacaktır.
Kamu ile özel arasında dengeli ve adil bir görev bölüşümü gerçekleştirmeden ve özel birimler arasında rekabeti öne alan bir hizmet paylaşımını teşvik eden tüm metodlar, Malpraktis kapsamında kamu yada özel ayırımsız risk faktörlerini arttırmaktadır.
Kamuda hasta başına düşen hekim ve personel sayılarının normalleştirilmesi, Sahteciler konusunda daha köklü çözümler üretilmesi, ekonomik bozuklukların sağlık hizmetlerini sunmada yarattığı güçlüklerin giderilmesi, çalışma hayatındaki ciddi sigortasızlık sorununun değerlendirilmesi, toplumun ekonomik gerekçelerle yasayı suistimal etme çabaları gibi karmaşık olguları kavrayıp, bu sorunlara biraz daha ciddiyetle sahip çıkılması gerekmektedir.
Yasa sadece Sigorta finansmanının temininde öteye geçmeyecek bir olgu olmamalıdır.
Bu sorunlar halledilmeden; Sağlık hizmetleri icracısına yapılan, ağır sorumluluklar yükleme girişimlerinin, Hekimleri ve sağlık personelini hizmet vermekten korkar, çekinir ve hizmet veremez hallere getirmemesi, temenni edilebilir.
Hekim sayısı kritik olan ülkemizde; bir de böyle isteksizliklerden doğacak hizmet boşluklarının telafisi neredeyse imkânsızlaşacaktır.
Dişhekimi İshak Yavuz GÜNGÖR
Özgeçmiş1964 yılında Artvin Orta Mahalle'de doğdu. 1981 yılında kazandığı Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini 1986 yılında tamamladı. 2002-2006 ylları arası, Ankara Dişhekimleri Odası Denetleme Kurulu Üyesi seçildi ve görev yaptı. ADO haber bülteni ve Dergisinde yayınlanmış mesleki alanda makaleleri ve çalışmaları bulunmaktadır. Halen serbest muayenehane dişhekimliğini, Ankara Çankaya ilçesinde kendi muayenehanesinde sürdürmektedir.
Dişhekiminin sorumluluğunun bulunmadığı veya sınırlı olduğu, acil durumların dışında; hastasına karşı sorumluluğunun bulunduğu (dişhekimi / hasta ilişkisinde) taraflar arasında yapılması kabul edilen görev ve hastaya zarar vermeme yükümlülüğü vardır.
Genel olarak dişhekimi / hasta ilişkisi sözleşmeye dayanır. Böyle bir sözleşmede bir taraf karşı tarafın sağladığı hizmetlerden dolayı ona ödemede bulunur. Fakat bu konunun kişisel, fiziksel yönü de bulunmaktadır. Çünkü dişhekimi aslında ya lokal olarak ya da invazif bir şekilde hastasına dokunur. Her iki durumda da yasal sonuçlar ortaya çıkabilir. Dişhekimlerine karşı açılan davalar sözleşme veya haksız fiil hukukuna dayandırılabilir. Bu nedenle, taraflar arasındaki ilişki, önce ileri sürülen iddianın aslının olup olmadığını ve daha sonra iddianın nasıl çözümlenebileceğini belirleyebilir.
Dişhekimi / hasta ilişkisi kurulmadıkça, dişhekimi tıbbi malpraktis nedeniyle sorumlu tutulamaz.
Dişhekimi / hasta ilişkisinin kurulma ve sürdürülme tarzı, gerçekte sağlanan bakımın kalitesi kadar önemli olabilir. Dişhekimi, bu ilişkinin erken dönemlerinde, belirli bir hasta için uygun bir bakımın sağlayıcısı olduğundan; eğitim ve hünerlerinin yeterli bulunduğundan; karşılıklı tatminkar sonuç açısından, hastanın, kendisinin ve dişhekiminin şahsi rollerini anladığından emin olmak için çaba göstermelidir.
Hastanın, bakımı, tedavi planı ve semptomların izlenmesi konularında olağan ve basit faaliyetlere katılması için teşvik edilmelidir. Hastanın katılımı, bağlantının serbest ve etkili olma olasılığını arttırır, muhtemel yanlış anlamalardan kaçınılmasını ve gerçek olayların daha etkin bir şekilde ve zamanında ele alınmasını sağlar.
Hekim ile hasta arasındaki bağlantının kalitesini en üst düzeye çıkarmanın belirgin yararları vardır. Bağlantı kopukluğunun davaya yol açabileceği bilinmelidir. Hasta ile bağlantının eksikliğinden en fazla zarar görecek olan kimse dişhekimidir.
Mesleki sorumluluğa maruz kalmayı azaltmanın en etkili yolu, etkin bir bağlantının sağlanmasıdır. Böyle bir bağlantı; yanlışlıkları, yanlış anlamaları, yanlış beklentileri ve davaları önler. Dişhekimi başlangıçta fazla zaman gerektirebilen ayrıntılarla uğraşarak bağlantının kalitesini arttırabilir; fakat sonunda hekim zamanından, gücünden hasta ise masraflardan tasarruf etmiş olur. Hasta ile kesintisiz tartışmalar yapılabilmesi için zaman sağlanabilir. Hasta soru sorması için teşvik edilebilir.
Dişhekimi / hasta ilişkisinin taraflar arasındaki sözleşmeye dayandığı gibi, bu ilişkinin sonlanması da sözleşmeye dayanmalıdır. Artık tedavi gerekmiyorsa veya hasta ilişkiyi sonlandırıyorsa, mesleki hizmeti sağlama yükümlülüğünü sonlandırmak isteyen dişhekimi, hastaya yeterli ve zamanında bildirimde bulunmalıdır. Eğer gerekiyorsa ve öneriliyorsa; olgu hastayı üstlenecek dişhekimine göndermeli ve gerekli olan tüm kayıtlar ve bilgi de sağlanmalıdır. Hastanın takip ve tedavisinin uygun bir şekilde güvence altına alınmaması ihmal nedeniyle dava açılmasına neden olabilir.
Acil durumun dışında dişhekimi hasta ilişkisi kurulduğunda, dişhekiminin tedavi için kendisine gelen hastaya hastalığı süresince bakacağı kabul edilmektedir. Bu nedenle, hekim tedaviyi devam ettirme yükümlülüğündedir. (Özel bir sözleşme bulunmadığında, dişhekimi hastaya özen gösterilmesi gerektiği sürece bakmalıdır.) Hekim tedavinin sonlandırılabileceği zamanı belirlemede dikkatli olmalıdır.
Hastanın hekim tarafından erken bırakılması, terk edilmesi bir davaya yol açabilir. Terk etme, tıbbi tedavinin gerekliliğinin devam etmesine rağmen, hastaya yeterli derecede bildirimde bulunmaksızın onunla olan mesleki ilişkiye tek taraflı olarak son verilmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Dişhekimi, istediği zaman hasta ilişkisini sonlandırma hakkına sahip değildir. Dişhekimi hasta ilişkisi ya hastanın daha fazla bakıma ihtiyacı kalmayıncaya ya da dişhekiminin yerine aynı niteliklere sahip olan başka bir dişhekimi geçinceye kadar devam eder. Bir dişhekiminin diğer koşullarda olgudan çekilmesi hastanın yasal olmayan bir şekilde terk edilmesi anlamına gelir. Eğer hasta böyle bir eylem nedeniyle zarar görürse dişhekimi sorumlu tutulabilir.
Tedavi hasta tarafından geciktirilmişse veya tamamlanamamışsa, böyle bir durumda terk etme fiili kabul edilemez. Örneğin hastanın randevularına gelmemesi nedeniyle kanal tedavisinden sonra iyileşme durumunu kontrol edememiş olan bir dişhekimi terk etme eyleminden sorumlu tutulamaz. Dişhekimi hasta ilişkisi karşılıklı onam ile sonlandırılabileceğinden, terk etme fiili söz konusu olamaz.
Normal koşullar altında, başka bir dişhekiminin olguyu üstlenmesine imkan veren ve hasta tarafından da imzalanmış olan bir belgenin sağlanması durumu da dahil olmak üzere hastaya diğer tıbbi yardımın yerine getirileceğinin önceden bildirilmesi ve olgudan çekilmenin haklı koşullarının bulunması şartıyla, bir dişhekiminin olgudan çekilme hakkı vardır.
Hangi Durumlarda Dişhekimi / Hasta İlişkisinin Sonlandırılması
Haklı Görülebilir?
Dişhekiminin hastanın bakımını bırakmasının haklı görüleceği durumlar şunlar olabilir: Hasta tarafından faturanın ödenmemesi, hastanın verilen randevulara gelmemesi, Hastanın dişhekiminin önerilerini uygulamaması, hastanın dişhekimini dava ile tehdit etmesi. Hatta bu koşullar altında dahi dişhekiminin, dişhekimi/hasta ilişkisini sonlandırmada gerekli basamakları izlemesi akıllıca bir iş olur.
Terk Etme Eyleminden Nasıl Kaçınılacağı?
Dişhekimi hasta ilişkisinin sonlandırılmasında ilk olarak göz önüne alınacak nokta, hastanın durumudur. Eğer hastanın durumu acil bir tedaviyi gerektiriyorsa dişhekimi gerekli bakımı sağlayarak hastanın durumunu satbil bir hale getirmeli ve daha sonra olgunun bakımından çekilmeyi düşünmelidir. Acil bir bakımı gerektiren bir hastanın tedavisini bırakmak hastayı risk altına sokar ve böyle bir durumda hastanın terk edilmesi iddiaları ortaya çıkar.
Eğer bir hastanın durumu akut değilse ve aciliyet gerektirmiyorsa dişhekimi olgunun bakımından çekilme niyetini hastaya bildirmelidir. Hastaya daha sonraki izleme gereksinimi bildirilmeli ve bakımın sağlanması için yeterli bir süre verilmelidir. Bu süre koşullara göre değişiklik gösterebilir. Bu arada dişhekimi hastanın durumu akut bir hal alırsa onu tedavi etmek için hazır olmalıdır. Son olarak hastaya belirtilen noktalar kayda geçirilmelidir. En iyi yöntem hasta ile ilişkinin sonlandırılması durumunun tartışılmasıdır. Bu durum hastaya bildirilmeli, hastanın kartına kaydedilmelidir. Eğer hasta ile bu durumu tartışmak imkansız ise hastaya taahütlü bir mektup gönderilmesi yeterli bir koruma sağlayacaktır.
Hasta ile ilişkiyi sonlandırma niyetinin bildirilmesinde aşağıdaki 4 nokta uygulanmalıdır:
1. Tedaviden çekilme niyetinin bildirilmesi
2. Tedaviden çekilme niyetinin tarihi
3. Bu arada dişhekiminin hastayı acil durumlarda göreceğinin bildirilmesi
4. Yeni bir dişhekiminin bulunması için hastanın uygun bir yere gönderilmesi.
Dişhekimi hastaya diş kayıtlarının bir nüshasının daha sonraki tedaviyi yapacak olan dişhekimine göndereceğini bildirmelidir.
Daha sonra iadeli taahhütlü bir mektup gönderilmelidir. Hasta bu tür bir mektubu red ederse dişhekimi mektubu hastanın kaydı içerisine koymalıdır. Bu aşamalar hastanın diş kartında belirtilmelidir.
Dişhekiminin Tedaviden Çekilme Niyetini
Gösteren Örnek Mektup
Tarih :
Sayın Hastam (hastanın adı),
Bu mektupla dişhekiminiz olarak tedaviye devam edemeyeceğimi bildirmek istiyorum. Bildiğiniz gibi daha ileri bir diş tedavisi gerektiren rahatsızlığınız bulunmaktadır.
Gecikmeksizin bu tür hizmetleri sağlayacak bir dişhekimi ile temas etmenizi öneriyorum. Bu arada bu mektup tarihinden itibaren 30 günlük bir süre içinde size acil bir diş bakımını sağlamaya devam edeceğim.
Seçtiğiniz dişhekimine diş kayıtlarınızın bir nüshasını göndereceğim. Lütfen ilişikteki diş kayıt yetki belgesini imzalayarak bana gönderiniz. Eğer dişhekimini seçme konusunda bir sorununuz olursa size bulunduğunuz bölgede uygulama yapan dişhekimlerinin listesi için dişhekimleri odası ile temas etmenizi öneriyorum.
Tarih : İmza (Dişhekimi)
Dişhekimliğinde bakım standardı
Dişhekimleri, kendilerinden istenilen sonucu garanti etmek veya meydana gelebilecek zararlara karşı kesin güvence vermek durumunda değildirler. Hastaya karşı olan yükümlülük, uygun dental girişimin uygulanmasını, bakım için gerekli olan bilgi ve tecrübeye sahip olunmasını ve bu bilgi ve tecrübe ile girişimde bulunulmasını kapsamaktadır. Bakım standardı, malpraktis durumlarında dişhekiminin hatasının değerlendirileceği objektif bir ölçüt niteliğindedir. Kabul edilmiş tıbbi uygulama standardı, özellikle malpraktis nedeniyle açılan davalarda bilirkişi olarak görüş bildirecek olan hekime yol göstermek açısından büyük önem taşımaktadır.
Herhangi bir uzmanlık dalında olduğu gibi, dişhekimi de kendi uzmanlık dalında çalışan diğer dişhekimlerinin sahip olması gereken bilgi ve beceri derecesi esas alınarak değerlendirilir.
Uzmanlar için bu tür bir bakım standardını değerlendirecek kriterler oluşturulurken, dişhekimliği biliminde teknolojinin gelişmesine paralel olarak elde edilen bilgilerin de dişhekimi tarafından özümsenmesi gerekir.
Dişhekimi hasta ilişkisi kapsamında davacı konumundaki hastanın, bir tıbbi malpraktis davasında kendi tedavisini ve bakımını üstlenen dişhekiminin, aynı pozisyondaki diğer bir dişhekiminin sahip olması gereken bilgi ve beceriyi gösermediğini kanıtlaması gerekir.
Belli bir hasarın oluşmasında rol oynayan bakım standardı eksikliğinin davacı konumundaki hasta tarafından ortaya koyulabilmesi için uzman bir bilirkişinin değerlendirmesine ihtiyaç duyulur. Bu konuda görüş bildirecek olan bilirkişinin ihlal edildiği öne sürülen bakım standardının genel çizgileriyle ne olduğunu belirtmesi gerekir.
Buna karşın, eğer hasta dişhekiminin hatasının meslek dışı bir kişi tarafından da anlaşılabilecek kadar aşikâr olduğunu kanıtlayabilirse, bakım standardının ihlalini değerlendirecek bir uzman bilirkişinin görüşüne ihtiyaç duyulmayabilir. Buna örnek olarak, meydana gelen hasarın tedavinin uygulandığı kısmın dışındaki bir ağız bölgesinde ortaya çıkması, pulpa odasında bir tampon unutulması verilebilir. Yargı organlarınca tıp dışı kişiler için de aşikar olarak kabul edilebilecek diğer durumlar arasında diş çekimi ve tedavisi sırasında aletlerin sterilizasyonundaki hatalar sonucunda meydana gelen hasarlar veya çekilmesi gereken hastalıklı bir dişin yerine sağlam bir dişin çekilmesi yer alabilir. Bakım standardının ihlali hakkında bilirkişi görüşüne ihtiyaç duyulmayan diğer bir durum da res ipsa loquitur doktrininin uygulandığı durumlardır.
Eğer dişhekiminin uygulamalarında kullanılan tüm bilgi ve beceriden yeterince yararlanılmışsa, genelde tıbbi bilirkişinin de görüşü doğrultusunda herhangi bir ihmalkârlık söz konusu olmayabilir. Buna karşın, hekimin gerekli olan tüm değerlendirmeleri gereken özeni göstererek yapmaması bir tıbbi malpraktis davasının temelini oluşturabilir.
Dişhekiminin uyguladığı tedavi hastada meydana gelen zararın bir nedeni olabilir. Örneğin 3. molar dişin çekilmesi paresteziye yol açmış olabilir. Bununla birlikte hastada meydana gelen zarar her zaman tedavinin ihmal unsuru içerdiği anlamına gelmez. Halk arasında tedavi eden dişhekiminin her şeye gücünün yeteceği, tüm tedavilerin iyi sonuç vermesi gerektiği konusunda yanlış bir inanç vardır. Dişhekiminin bakım standardını tutturması gerekir. Gerekli olan dikkatin altında bir dikkatin gösterilmiş olması halinde bakım standardından sapma söz konusudur. Bu nedenle dişhekimliğinde maddelerin usulüne uygun bir şekilde kullanımı, konunun bilinmesi, kayıtların yeterli bir şekilde dokümantasyonu olgunun savunulabilmesinde gereklidir. Eğer işlemler usulüne uygun bir şekilde yapılmışsa ancak sonuç beklendiği şekilde elde edilememişse, burada ihmal söz konusu değildir. Örneğin eğer 3. molar diş gerekli dikkat gösterilerek çekilmişse ve hastada TME bozukluğu gelişirse dahi, burada malpraktis söz konusu değildir. Bununla birlikte eğer dişhekimi ortaya çıkan durumu göz ardı eder ve hastaya tedavi önermezse bu durumda bakım standardının altında bir işlem söz konudur.
Eğer bir dişhekimi endodontik bir işlemi kanal için uygun aletler ve kanal konu kullanarak yaparsa, kanalı kabul görmüş bir materyal ile usulüne uygun bir şekilde doldurursa, dişte ortaya çıkacak durum nedeniyle malpraktisten sorumlu tutulamaz.
Bakım standardında ortaya çıkan diğer bir sorun, dişhekimlerinin eğitim ve beceri düzeylerinin değişik olmasından kaynaklanır. Uzman bir dişhekiminin göstermesi gereken bakım standardının bir pratisyeninkinden daha yüksek olması beklenir.
Gelişen teknik olanaklar, bilimsel yayınların sayesinde iletişimin artması, toplantılar ve seminerler vasıtasıyla sürekli eğitim göz önüne alındığında, mahkemeler uzman dişhekimlerinin verdikleri hizmetlerde bakım standardının bölgesel farklılıklara tabi olmaması görüşündedirler. Bu nedenle, büyük bir kent ile daha küçük bir yerleşim biriminde çalışan bir uzmanın verdikleri hizmetler kapsamında aynı standartları tutturmaları zorunlu olmaktadır.
Dişhekimliğinde Hastanın Rızasının Alınması
Aydınlatılmış onam konseptine göre, hastanın düşünülen işlemi anlaması ve bu işlem için dişhekimine izin vermesi gerekmektedir. Eğer dişhekimi izinsiz olarak bir işlemde bulunursa veya iznin sınırlarını ve amacını aşarsa, dişhekimi / hasta ilişkisinin esasını oluşturan sözleşmeyi ihlal edebilir veya haksız fiil hukukuna göre kişisel zararlardan sorumlu tutulabilir.
Hastaya aşağıdaki konularda bilgi verilmelidir: İşlemin tanımı ve niçin önerildiği, komplikasyon riski, yan etki, işlemle ilgili yaralanma, işlemin alternatifleri, işlemin başarı şansı, hem işlemle hem de sonraki bakımla ilgili masraflar. Hafif de olsa meydana geldiği bilinen riskler açıklanmalıdır. Nadir de olsa, kalıcı zararlara ve ölüme yol açabilen ağır komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir.
Tedavi veya işlemle ilgili bir açıklama yapılacağı zaman, hastanın anlayabileceği bir dil kullanılmalıdır. Bir örnek verecek olursak, total protez işlemi için aydınlatılmış onam elde edilirken işlemin safhaları, üst çene sabit olduğundan, burada protezin alt çenedekine nazaran hareketsiz kalma oranının yüksek olduğu, buna karşın alt çenede protezin oynama ihtimalinin söz konusu olabileceği noktaları anlaşılır ifadelerle açıklanmalıdır. Kullanılacak ilaçlarla ilgili olarak, ilacın kullanılma nedeni, yan etkiler, muhtemel komplikasyonlar, alternatif seçimler ve ilacı kullanmamanın sonuçları açıklanmalıdır. İlacın prospektüsündeki anlaşılması zor olan kısımlar sözlü olarak açıklanmalıdır. Hastanın kartına tarihlerle birlikte kendisine verilmiş olan bilgi kaydedilmelidir.
Dişhekimi hastanın çabuk onamını alabilmesi amacıyla onu zorlamadan kaçınmalıdır. Dişhekimi hastada aşırı derecede iyimser beklentiler yaratabilecek ifadelerden de kaçınmalıdır. Onam formunu hasta ve bir tanık imzalamalıdır. Tanık tercihen bir aile bireyi veya tıbbi bakım ekibinin bir elemanı olmalıdır.
Eğer bir hastanın yapılacak işleme sözlü olarak itirazda bulunmadığının yeterli delilleri varsa, söz konusu cerrahi işlem yazılı onam formunda tarif edilmediği gerekçesiyle dava edilemez. Bununla birlikte tedavinin başlangıcında hastanın sessizliği dişhekimine özgürlük tanımaz.
Bir hastanın bir dişhekiminden aydınlatılmış onamı almaması nedeniyle tazminat alabilmesi için aşağıdaki noktaları kanıtlaması gerekir:
1. Dişhekiminin hastaya alternatif tedavileri, her alternatifin makul derecede önceden sezinlenebilir önemli risklerini ve tedavi olmamanın risklerini bildirmemiş olması;
2. Hastanın tedaviyi veya alternatifleri olan farklı bir tedaviyi seçmemiş olması ve önemli risklerin ortaya çıkmış bulunması;
3. Hastanın bu nedenlerle kabul etmek zorunda kaldığı tedavi sonucunda zarar görmüş olması. Riskin mevcudiyetinin ve öneminin, alternatif yöntemlerin bulunuşunun ve açıklanmamış olan riskin ortaya çıkışı nedeniyle hastanın zarar görmüş olduğunun bilirkişi ifadesiyle gösterilmesi gerekir.
İyi Bir Aydınlatılmış Onam İşlemini Neler
Oluşturur?
Aydınlatılmış onam aşağıdaki dört elemanı kapsayan bir işlemdir. Tartışma, onam formu, dokümantasyon ve eğitim materyalleri;
a. Tartışma: Tartışma aydınlatılmış onamın en önemli elemanıdır. Çünkü aydınlatılmış onam iyi bir bağlantı tekniğinin genişletilmesine ve dişhekimi/hasta ilişkisinin kurulmasına yardımcı olur. Hastalar kendi sağlıkları konusunda bilgi edinmek ve bu konuda verilecek kararlara katılma hakkına sahiptirler.
b. Onam Formu: Onam formunda hastanın tartışılan riskleri, yararları ve alternatifleri anlamasına yardımcı olacak yazılı bilgi yer alır.Onam formunun bir nüshasını hastaya vermek, bir nüshasını da hastanın kayıtlarına iliştirmek iyi bir koruyucu önlemdir. Onam formu onam konusunda yapılan tartışmalarla aynı elemanları içermeli ve meslekten olmayan kişilerin kolayca anlayabileceği bir lisanla yazılmalıdır.Onam formunu dişhekimi ve hasta imzalamalıdır. Hastanın imzasının alınması işlemi dişhekiminin yardımcısına bırakılmamalıdır. Onam formunun imzalanması sırasında bir şahidin bulunması gerekli değildir. Ancak bir şahidin bulunması önerilir.
c. Dökümantasyon: Hastanın kartına yapılmış olan tartışmayı gösteren kısa bir not yazılmalı ve bu nota hastanın yapılacak tedaviyi kabul ettiği belirtilmelidir. Dişhekiminin hastaya önerileri de belgelenmelidir. Hastanın kartına imzalanmış onam formu ilave edilmelidir.
Örnek:
---/---/--- Hastaya periodontal diş ameliyatı gereksinimi önerildi. Riskler, yararlar ve alternatifler tartışıldı. Hasta önerilen tedaviyi anladığını doğruladı ve onam formunu imzaladı.
Dr.--------
d. Eğitim Materyali: Araştırmalar hastaya sözlü olarak verilen bilgilerin yaklaşık olarak %30 unun hastalar tarafından hatırlandığını göstermiştir. Eğitim broşürleri, basılı bildiriler, uygulanacak işlemden önceki ve sonraki talimatlar hastanın aydınlatılmış kararını oluşturmasına ve tartışmanın ayrıntılarının hatırlanmasına yardımcı olur.
Niçin Aydınlatılmış Onam Alınmalıdır ?
Aydınlatılmış onam ile ilgili tartışmalar ve dokümantasyon davaların açılmasına engel olur. Bağlantı hatalarına, yanlış anlaşmalara ve gerçek dışı beklentilere dayalı olan anlamsız iddialardan, hastanın aydınlatılmış onamı elde edilerek kaçınılabilir.
Eğer bir dava açılırsa rıza formundaki belgeleme ve hastanın kartındaki iyileşme durumu ile ilgili notlar dişhekiminin savunmasında yardımcı olabilir. Eğer dişhekiminin pozisyonunu destekleyecek yazılı bir dokümantasyon varsa, mahkemenin risklerin ve sonuçların açıklandığına inanması daha muhtemeldir.
Onam İle İlgili Tartışma Neleri İçermelidir ?
a. Hastanın sorunu ve uygulanacak işlem anlayacağı bir lisanla açıklanmalıdır.
b. Riskler açıklanmalıdır. Ağır riskler arasında ölüm, felç ve fonksiyon kaybı yer alır. Sık rastlanan riskler arasında ise, enfeksiyon, kanama, ilave işlemlerin uygulanma ihtimali yer alır. Riskin sıklığı hastaya bildirilmelidir.
c. Sık görülen yan etkiler konusunda hastaya bilgi verilmelidir. Örneğin; kanama ve enfeksiyon gibi.
d. İşlemin yararları açıklanmalıdır.
e. Hastaya başarı garantisi verilmemelidir.
f. Eğer tedavi reddedilirse muhtemel sonuçlar hakkında bilgi verilmelidir.
g. Hastaya soru sorması teşvik edilmelidir.
e. Hastaya onamdan vazgeçebileceği bildirilmelidir.
h. Hastaya başka bir dişhekiminden ikinci görüş alma konusu bildirilmelidir.
i. Mümkünse işlemin uygulanacağı günden önce riskler hasta ile tartışılmalıdır.
Dişhekimliğinde Çeşitli Durumlarda
Hastanın Rızasının Alınması
1. Ameliyat, İşlem veya Diğer Dişhekimliği Hizmetleri için Onam
Dr.---------ya---------- işlemini yapması için yetki veriyorum.
Bu işlemin niteliği, muhtemel alternatifleri, önlemlere rağmen riskler ve yaralanmalar, komplikasyonlar ve beklentiler bana açıklandı.
× × × ×
Hastanın imzası Dişhekiminin imzası Şahidin imzası Tarih
2. Diş Bakımı İçin Örnek Rıza Formu (A)
Dr. ----------tarafından bana açıklanan dişlerle ilgili işlemi kabul ediyorum/red ediyorum:
Hastanın ismi:
Dr.----------nin bulunmaması durumunda, gecikmeksizin üzerinde karar kılınan işlemleri yapacak bir kişiyi seçmesine yetki veriyorum.
Aşağıdaki bilgilerin bana verilmiş olduğunu onaylıyorum:
Uygulanacak işlem ve tedavinin amacı : ---------------------------------------------------
Tedavinin alternatif şekilleri : ---------------------------------------------------------------
Önerilen işlemle ilgili riskler : ---------------------------------------------------------------
Alternatif işlemlerin riskleri :----------------------------------------------------
Hastalığım nedeniyle göreceğim tedavinin riskleri : -------------------------
Gerektiğinde lokal anestezi ve diğer ilaçların uygulanmasına izin veriyorum. Herhangi bir ilacın veya anestetik maddenin uygulanışı ile ilgili kızarıklık, şişlik, ağrı, kaşınma, kusma, ve/veya anaflaktik şok gibi reaksiyon risklerini anladım.
Tıp eğitimi veya bilimsel amaçlarla işlemin yapılışı sırasında gözlemcilerin bulunmasına izin veriyorum.
İşlem sırasında fotoğraflarımın çekilmesine ve bu fotoğrafların mesleki dergiler ve tıbbi kitaplar da dahil olmak üzere tıp eğitimi ve biliminde kullanılmasına izin veriyorum.
Dr.-----------tarafından şimdi düşünülen işlemden farklı olan veya buna ilaveten ameliyatların ve işlemlerin uygulanmasına izin veriyorum.
Bu işlemlerin genişletilmesinin daha önce tartışılmayan riskleri kapsayabileceğini anlıyorum ve bu tür ilave işlemlerin yapılması için yetki veriyorum.
Ayrıca ameliyat sırasında çıkartılan dokuların veya kısımların atılmasına izin veriyorum.
Mümkün olduğunca doğru ve tam tıbbi ve kişisel anamnez vermenin, verilen talimatlara uymanın ve tanı ile ilgili işlemlere izin vermenin gerekli olduğunu anlıyorum.
Diş işlemleri ile ilgili sonucun garanti edilemeyeceğini, istediğim ve yetki verdiğim işlemler konusunda bana garanti verilmeyeceğini anladım.
Dr.------------ile burada belirtilen konular üzerinde ayrıntılı bir tartışma olanağı sağlandığını ve verilen bilgiyi anladığımı ayrıca mali sorumluluğun bana ait olduğunun açıklandığını beyan ederim.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
3. Diş Bakımı İçin Örnek Onam Formu (B)
Aydınlatılmış Onam
Önerilen cerrahi tedaviyi anlıyorum. Bu tedavi sırasında gelişebilecek durumlar nedeni ile işlemlerin değiştirilmesi veya ilave işlemlerin gerekebileceğini anladım. Örneğin rutin restoratif işlemlerden sonra kök, kanal tedavisi gibi. Sonuçların garanti edilemeyeceğini de anladım.
Diş cerrahisi, Çekimler
Diş çekiminin alternatifleri bana açıklandı (kök kanal tedavisi). Dişlerin çekilmesi ile her zaman enfeksiyonun ortadan kaldırılamayabileceğini, böyle bir durumda daha ileri tedavilerin gerekli olabileceğini anladım. Diş çekimi ile ilgili riskleri öğrendim. Bunlar ağrı, şişlik, enfeksiyonun yayılması, kuru cep, dişlerde, dudaklarda, dilde ve çevre dokularda his kaybı olup bunların bir süre devam edebileceğini öğrendim. Eğer tedavi sırasında veya tedaviden sonra komplikasyonlar ortaya çıkarsa daha ileri bir tedavinin gerekli olabileceğini de öğrendim. Bu tedavinin masraflarından da ben sorumluyum.
Antibiyotiklerin, analjeziklerin ve diğer ilaçların kızarıklık, doku şişmesi, ağrı, kaşınma, kusma ve/veya anaflaktik şok gibi alerjik reaksiyonlara neden olabileceğini anladım.
Mümkün olduğunca doğru ve tam tıbbi ve kişisel anamnez vermenin ve verilen talimatlara uymanın, tanı ile ilgili işlemlere izin vermenin gerekli olduğunu anlıyorum.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
4. Tedavi veya Ağız Ameliyatı İçin Onam
Hasta : ------------------------------------------
1. Doktor muayeneden sonra dişlerimin durumunun ----------- olduğunu bana açıkladı.
2. Doktor bana aşağıdaki tedaviyi önerdi:-------------------------------------
3. Doktor bana bu tedaviyi görmezsem aşağıdaki durumlarla karşılaşabileceğimi belirtti:- --------
4. Doktor bana tedavi seçeneklerini açıkladı. Bu seçenekler -----------dir.
5. Doktor bana bu tedavilerin riskleri hakkında bilgi verdi. Bu riskler -------------- dir.
Rahatsızlığım için aşağıdaki tedaviyi görmeyi tercih ediyorum: Kişilerin farklı olduğu ve şahısların diş tedavisine aynı şekilde cevap vermeyeceklerini anladım. Bu nedenle tedavinin yol açabileceği konuları doktorum kesin bir şekilde belirleyemeyebilir.
6. Göreceğim tedavinin çeşidi nedeniyle doktorum bana --------- açıkladı.
7. Randevuya beraberimde bir kişi getirmem ve bu kişinin tedaviden sonra beni eve bırakması gerekeceğini anladım.
8. Doktorum bana soru sormam için gerekli zamanı verdi. Sorduğum bütün soruları cevaplandırdı.
Tedavi için imzalamakta olduğum bu formu okudum ve anladığımı beyan ederim. Tedavinin bana sağlayacağı yararları elde etmek ümidiyle ortaya çıkabilecek riskleri kabul ediyorum.
Bu formda doldurulması gereken boşlukları tamamladım.
Hasta : Veli/vasi : Doktor : Şahit : Tarih :
5. Anestezi İçin Örnek Onam Formu
Dişhekimi bana geçireceğim ameliyatı, tam veya tedavi ile ilgili işlemi tam olarak açıkladı. İşlemin risklerini, alternatif tedavilerini bildirdi. Beklenen sonuçlar ve tedavi olmadığım zaman neyin meydana gelebileceğini bana açıkladı. Ayrıca dişhekiminin yapabileceği ameliyatın veya işlemin anestezi uygulamasını gerektirdiğini de anladım.
Anestezinin bütün şekillerinin bazı riskleri bulunduğu ve uygulanacak işlem veya tedavinin sonuçları hakkında hiçbir garanti veya ümit verilemeyeceği bana açıklandı. Nadir olmasına rağmen anestezi ile ilgili beklenmeyen şiddetli komplikasyonlar meydana gelebilir. Bunlar arasında enfeksiyon olasılığı, kanama, ilaç reaksiyonları, kan pıhtılaşması, duyu kaybı, ekstremite fonksiyon kaybı, felç, beyin hasarı, kalp krizi veya ölüm yer alır. Bu risklerin bütün anestezi şekillerine uygulanabileceğini ve özel anestezi tipinde görülebilen özel veya ilave risklerin bulunabileceğini anladım.
Aşağıda belirtilen anestezi çeşidinin benim işlemim için uygulanabileceğini ve uygulanacak anestezi tekniğinin fiziksel durum, işlemin çeşidi, tercih ve istek de dahil olmak üzere birçok faktörle belirlenebileceğini anlıyorum. Bazen lokal anestezinin sedasyonla birlikte veya sedasyonsuz uygulanmasıyla tamamen başarı sağlayabileceği, bu yüzden genel anestezi uygulaması da dahil olmak üzere başka tekniklerin gerekli olabileceği bana açıklandı.
Bu rıza formunu imzalamakla herhangi bir tedaviye zorlanmadığımı anladım. Tedavi sırasında ortaya çıkacak durumlar nedeni ile muayene sırasında belirlenemeyen işlemlerin değiştirilmesinin veya ilave işlemler uygulanmasının (rutin restoratif işlemleri izleyen kök kanal tedavisi gibi) gerekli olabileceğini de anladım. Sonuçların garanti edilemeyeceğini öğrendim.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
Anestezi Çeşidi
Beklenen Sonuçlar
Teknik
Riskler
Genel anestezi
Tam şuur kaybı, tüpün trakeaya yerleştirilmesi
Kana ilaç enjeksiyonu, akciğer içerisine soluma
Ağız veya boğazda ağrı, ses kısıklığı, ağız ve dişlerde yaralanma, anestezi altında iken farkına varma, kan damarları hasarı, aspirasyon pnömonisi
Bölgesel anestezi sedasyonlu veya sedasyonsuz
Geçici his kaybı ve/veya ektremitelerde geçici hareket kaybı
Kol veya bacak venleri içerisine ilaç enjeksiyonu, turnike uygulanması
Enfeksiyon, konvülziyonlar, sürekli uyuşukluk, ağrı, kan damarlarında yaralanma
İzlenen anestezi bakımı (sedasyonlu)
Anksiyete ve ağrıda azalma, kısmi veya total anestezi
Kan damarları içerisine ilaç enjeksiyonu (yarı şuurluluk durumu)
Şuursuzluk durumu, solunum depresyonu, kan damarı yaralanması
Lokal anestezi sedasyonlu veya sedasyonsuz
Geçici his kaybı. ekstreremitede veya bölgede geçici hareket kaybı
Ameliyat alanında duyu kaybını sağlamak üzere sinirler yakınına yapılan ilaç enjeksiyonu
Enfeksiyon, konvülziyonlar, takatsizlik, sürekli uyuşukluk, ağrı, kan damarlarında yaralanma
İzlenen anestezi bakımı (sedasyonsuz)
Vital bulguların ölçülmesi daha ileri girişimler için anestezi mevcudiyeti
--------
Farkında olma durumunda artış, anksiyete ve/veya rahatsızlık
6. Restoratif İşlemler, Kronlar, Köprüler, Kaplamalar, Operatif
İşlemler
Yapay dişlerin renginin doğal dişlerin rengine tamamen uymasının bazen mümkün olmadığını anladım. Kolayca çıkabilen geçici kronları takabileceğimi, kalıcı kronlar takılıncaya kadar bunları dikkatlice muhafaza etmem gerektiğini anladım.
Simantasyondan önce değişiklikler yapma (şekil, uyguluk, büyüklük ve renk) olasılığı bulunduğunu anladım. Diş kalıbını izleyen 30 gün içerisinde kalıcı simantasyon için geri dönme sorumluluğu bana aittir. Aşırı gecikme durumları dişlerin hareket etmesine olanak verebilir. Bu kron veya köprünün yeniden yapılmasını gerektirebilir. Kalıcı simantasyon için gecikmem nedeniyle yeniden yapma işlemlerinden doğacak ilave ücretleri anlıyorum. Porselen/seramik materyalinin kırılabileceğini ve bunların yeniden yapılması için ücret ödenmesinin bana ait olabileceğini anladım.
Stresten kaçınmak için özellikle ilk 24 saat içinde dolgulu dişlerle çiğnerken dikkat etmem gerektiğini anladım. Geniş veya ilave çürükler nedeniyle başlangıçta belirlenen restoratif işlemlerin daha yaygın bir şekilde uygulanabileceğini anlıyorum.
Yeni uygulanan dolgu nedeniyle önemli hassasiyetin ortaya çıkabileceğini anladım.
Antibiyotiklerin, analjeziklerin, anesteziklerin ve diğer ilaçların kızarıklık, dokuda şişme, ağrı, kaşınma kusma ve/veya anaflaktik şok gibi alerjik reaksiyonlar neden olabileceğini anladım.
Mümkün olduğunca doğru ve tam tıbbi ve kişisel anamnez vermenin ve verilen talimatlara uymanın ve tanı ile ilgili işlemlere izin vermenin gerekli olduğunu anlıyorum.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
7. Fotoğrafların Çekilmesi ve Yayınlanması İçin Onam Formu
Hasta : Yer : Tarih :
Dişhekimi tarafından sağlanmakta olan hizmetle ilişkili olarak, aşağıdaki durumlarda vücudumun kısımlarından fotoğraf çekilmesine izin veriyorum.
1. Fotoğraflar sadece dişhekiminin izni ile çekilmelidir.
2. Fotoğraflar dişhekimi tarafından veya onun uygun göreceği bir fotoğrafçı tarafından çekilebilir.
3. Fotoğraflar diş kayıtları, dişlerle ilgili araştırmalar ve eğitim veya bilimsel nedenlerle kullanılabilir.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
8. Takma Dişler İçin Onam Formu
Önerilen prosthetik tedaviyi anladım. Bu rıza formunu imzalamakla herhangi bir tedaviye zorlanmadığımı anladım. Tedavi sırasında ortaya çıkacak durumlar nedeniyle muayene sırasında belirlenmeyen işlemlerin değiştirilmesinin veya ilave işlemler uygulanmasının gerekli olabileceğini de anladım. Sonuçların garanti edilemeyeceğini öğrendim.
Hastanın İmzası Dişhekiminin imzası Şahidin İmzası Tarih
× × × ×
9. Aletlerin, Kısımların ve Takma Dişlerin Takılması
Takma dişlerin aşınmasının güç olduğunu anladım. Ağızda yaralar, konuşmada değişme ve yemek yeme zorlukları sık görülen sorunlardır.
Diş çekiminden hemen sonra takılan takma dişler ağrıya neden olabilirler. Kalıcı bir işlemin yapılması daha sonraki bir tarihi gerektirebilir.
Daha sonraki bir tarihte kalıcı bir kaplama yapılması gerekebilir. Bu işlem takma dişin ücretine dahil değildir. Takma dişlerimin teslimi için geri dönme sorumluluğu bana aittir.
Verilen randevuya uymazsam takma dişlerin kötü uyum gösterebileceği sorununu da anladım. Eğer 30 günden daha fazla gecikmem nedeniyle yeniden yapım gerekirse ilave ücretler gerekebileceğini anladım.
× x × x
Hastanın imzası Dişhekiminin imzası Şahit imzası Tarih
Konsültasyon, İkinci görüş, Hastayı Başka Bir Dişhekimine veya Yere Göndermek
Dişhekimi, gerekirse konsültasyon istemeli veya hastayı başka bir dişhekimine veya yere göndermelidir. Pozitif bir sonuca ulaşmada ümitlere, ihtimallere veya şansa güvenilmemelidir. Hiçbir dişhekimi her konuda bilgisinin tam ve en üstün düzeyde olduğunu sanmamalıdır. Hastaya doğru ve zamanında bilgi verilmeli ve kötü sonuçlar ciddi ve mesleki bir şekilde belirtilmelidir.
Dişhekimleri çok sıklıkla belirli bir işlemin kendileri veya başkaları tarafından yapılıp yapılamayacağına karar verirler. Zamanında istenilen konsültasyon dişhekiminin ihtiyatlı davrandığını düşündürür ve iki dişhekiminin kaydedilmiş düşünceleri bulunduğunda primer hekimin kendini savunabilmesi daha kolaylaşır.
Bazen konsültasyonu zorunlu kılan durumlar ortaya çıkabilir. Dişhekimi hastanın durumunu tedavi edemediğinde veya tedavide kullanılan yöntemler etkili olmadığında konsültasyon istenmelidir.
Seçilen konsültan düşüncesine güvenilen bir dişhekimi olmalıdır. Konsültan dişhekimi hastanın kartını ayrıntılı olarak incelemeli ve hastayı muayene etmelidir. Ameliyat sırasında çağrıldığında görüşünü bildirmeden önce gerekli muayeneyi yapabilmek için ellerini fırçalayarak yıkamalıdır.
Daha sonra yanlış anlama olasılığından kaçınmak için, dişhekimi hastanın konsültasyon için gönderilip gönderilmediğini veya meslektaşından hastanın bakımında primer sorumluluğun üstlenmesini isteyip istemediğini açıklığa kavuşturmalıdır.
Hastayı gönderen dişhekimi, gönderdiği hekimin ihmalkar eylemlerinden dolayı sorumlu tutulmaz. Hastayı gönderen dişhekimi bağımsız olup sadece kendi ihmalkar eyleminden sorumlu tutulabilir. İhmal unsuru içeren hasta gönderme işlemlerinde dişhekimi sorumlu tutulabilir. Bu nedenle, hekimler bir hastayı başka bir dişhekimine veya bir yere gönderirlerken gereken dikkati göstermelidirler.
Dişhekimliğinde Kayıt Tutmanın Önemi
Bazı dişhekimlerinden uygulama yapan bir dişhekimiyim, dişlerle ilgili kayıt tutulması için çok az zamanım var sözü işitilebilir. Ancak günümüzde diş kayıtlarının doğru bir şekilde tutulması ve saklanması dişhekimleri açısından büyük bir önem taşımaktadır. Ne yazık ki dikkatsizce tutulmuş kötü kayıtlar mahkemede kötü bir savunma yapılmasına yol açabilir. Dişlerle ilgili malpraktis olgularının mahkemede savunulmasında kayıtların doğru ve tam olmasının önemi büyüktür
Etkin bir bağlantıdan sonra, sorumluluk risk yönetiminin en önemli yönünü, iyi tutulmuş kayıtların muhafazası oluşturur. Kayıtlar olgunun savunulmasında en önemli eleman olabilir. Hastanın bakımı ve tedavisinde ne olduğunu gösteren bir delildir. Uygulanan tedavinin kabul edilen diş bakım standartlarına uyumlu olup olmadığını göstermek için kullanılırlar. Okunaklı ve tam diş kayıtları olmadan dişhekimi kendisini ihmalkar bakım iddialarına karşı savunamayabilir. Diş kaydını okuyan herhangi bir kimse onun içeriğini değerlendirebilmeli, hastanın bakımına katılan kişileri saptayabilmeli ve diş bakımının ayrıntılarını ortaya çıkarabilmelidir.
Sağlık bakım ekibinin elemanları arasındaki bağlantının, tedavi kararlarının ve sonuçlarının gösterilmesinde kolay anlaşılır, tamamen bilgi verici nitelikteki kayıtların yerini hiçbir şey tutamaz. Tedbirli bir dişhekimi, bilgilerin alınan kararlar ile aynı anda, uygun bir şekilde kayda geçirilmesinin, sadece iyi bir tıbbi uygulama olmadığının fakat aynı zamanda kendisini temelsiz veya haksız iddialara karşı korumaya yarayan iyi bir yasal yol olduğunun da bilincindedir. Davacının tazminat istemi ne olursa olsun, dişhekiminin savunması anlaşılmaz, eksik, kesin olmayan, kuşkulu veya diğer yönlerden kritik olabilecek uygunsuz belgelerle tehlikeye düşer. Değerlendirme veya becerinin savunulabildiği durumlarda, uygun olmayan kayıtlar davacının ilk odak noktasını oluşturabilir. Tıbbi sorumluluk davalarında, olay, sıklıkla muayenehane veya hastane dosyasının, hekimin kararlarını ve hareketini destekleyecek gerekli bütün bilgileri tam ve doğru şekilde içerip içermediğinin kontrolüne dönüşür. Dosya, dişhekiminin teşhis veya hareketini destekleyecek yeterli derecede veri içerirse, haksız iddialara karşı savunma daha kolaylaşır. Diğer taraftan, önemli verilerin eksikliği, dişhekiminin doğru hareket ettiği yolundaki savunmasını iddianın temelsiz olduğunu kanıtlamada başarısız kalmasına yol açacak derecede zedeleyebilir. Bir kayıtın veya bir kayıtın elemanlarının yokluğunda, sadece tarafların hafızaları mevcuttur ve davacının iddiaları davalının savunmaları ile aynı düzeyde yer alır.
İyi tutulmuş kayıtlar değer taşımayan iddiaların mahkemeye ulaşmadan önce ortadan kalkmasına yol açabilir. Bununla birlikte kötü kayıtlar, hatta değersiz olan bir iddianın savunulmasını bile imkansızlaştırabilir.
Muhtemel bir iddia değerlendirilirken davacının avukatının izleyeceği ilk basamaklardan birisi, diş kayıtlarını iyi bir şekilde incelemektir. Çoğu kez iyi tutulmuş diş kayıtları bu aşamanın ötesinde bir hareket izlenmesine ve dava açılmasına engel olacaktır. Eğer kayıtlarda tedavi seyrinin uygun olduğu görülüyorsa; ileri sürülen zarar, işlemin aslında mevcut olan kabul edilebilen bir risk grubu içine girer. Öte yandan eksik veya yanlış kayıtlar kaçınılmayan bir davanın açılmasını kolaylaştırır ve hastanın davayı kazanmasına yol açabilir.
Diş Kayıtlarının Fonksiyonları
Hastaya uygulanan bakımı kronolojik olarak uygulamak, tedaviyi planlamak ve değerlendirmek, tedaviyi sağlayanlar arasındaki bağlantıyı sıklaştırmak, araştırma için klinik verileri sağlamak ve mesleki ihmal davalarının savunulmasında gerekli olan delilleri sağlamaktır.
Hasta Kayıtlarında Bulunması Gereken Bilgiler
Her hastanın kayıtlarında aşağıdaki konular yer almalıdır:
1. Tıbbi anamnez
Tamlık açısından, dişhekimi tıbbi anamneze özel bir dikkat göstermelidir.
2. Alerjiler veya ilaç hassasiyetleri
3. Kullandığı ilaçların listesi
4. Hastanın madde ve alkol kullanımı ile ilgili bilgi
5. Özellikle anormalliklere dikkat ederek fizik muayene sonuçları
6. Her randevudan sonra hastalığın ilerleyişi ile ilgili notlar
7. Özel işlemler veya ameliyatla ilgili tanık huzurunda imzalanmış onam formu.
8. İlaçlar, tedaviler, sonuçlarla birlikte tanılar.
9. Hastanın ilaçlara, tedavilere veya işlemlere cevabı.
10.Hastanın önerilere uymaması, işbirliğini reddetmesi veya randevularına sadık kalmaması. Atlanmış randevular belgelenmelidir. Ayrıca telefon ile konuşmalar veya gönderilen mektuplar kaydedilmelidir.
11. Radyoloji ve laboratuar raporları tarihleri ile birlikte kaydedilmelidir. İstenilen laboratuar testleri, testlerin sonuçları ve yorumları da yazılmalıdır.
12. Hastaya verilen talimatlar, hasta ile yapılan tartışmalar kaydedilmelidir.
13. Diğer dişhekimleri ile yapılan konsültasyonlar kaydedilmelidir. Konsültanların verdikleri cevaplar tarih ve zaman göstererek yazılmalıdır. Hastanın şikayetleri tarih ve zaman gösterilerek kaydedilmelidir. Kayıtlar mümkün olduğunca ayrıntılı tutulmalıdır. Kayıtlarla bulgular tam olarak tanımlanmalıdır. Kısa ifadeler kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Örneğin postoperatif kontrol gibi. Bu tür kısa ifadeler hastaya uygulanan bakımın yetersiz bir dökümantasyonu olabilirler. İfadeler kesin, mesleki, tam ve doğru olmalıdır. Tamlık kayıtın uyumlu olduğundan emin olunmasını içerir. Hekimin yorumlarındaki uyumsuzluklar, diğerleri tarafından ilave edilenler kayıtta açıklanmalıdır.
Eğer sorumluluk davası açılmışsa, iyice belgelenmiş, okunaklı, iyi bir şekilde düzenlenmiş tıbbi bir kayıt dişhekiminin savunmasında büyük önem taşır. Belgeleme hastanın kimliğinin saptanmasına yardımcı olur, tanıyı ve tedaviyi destekler ve tedavinin sonuçlarını belgeler. Tüm orijinal filimler diş kayıtlarının orijinal nüshaları ile birlikte muhafaza edilmelidir. Röntgen filimleri sigorta şirketlerine, avukatlara veya diğer dişhekimlerine gönderilebilmesi için iki nüsha şeklinde çoğaltılmalıdır. Orijinal filimler asla hastanın dosyasından çıkartılmamalıdır. Röntgen filimler 5 yıl süre ile muhafaza edilmelidir.
Diş Kayıtlarının Gizliliği
Hasta ile ilgili bilgilerin açığa vurulması, dişhekimi hasta ilişkisini zedeler. Dişhekimi ile hasta arasındaki bilgi alış verişi gizli tutulmalıdır. Dişhekimleri hasta ile ilgili bilgileri gizli tutma sorumluluğundadır. Hastanın izni olmaksızın hiçbir bilgi açığa çıkarılmamalıdır. Hasta ile ilgili bilgileri açığa çıkaran dişhekimi sorumlu tutularak cezalandırılabilir.
Telefon Konuşmalarının Hastanın Kartında Belgelenmesi
Belgelenmesi unutulan telefon konuşmaları çok önem taşıyabilir. Bir telefon konuşması yapıldıktan sonra mümkün olduğunca en kısa bir süre içerisinde belgelenmesi gerekir.
Bir hasta bir sorun nedeni ile muayenehaneye telefon ettiği zaman, bu konuşmayı hastanın kartında belgelemek gerekir. Konuşmaların önemli ayrıntıları, örneğin; konuşmanın yapıldığı tarih ve zaman, kiminle konuşulduğu, konuşmaya kimin cevap verdiği, konuşmada neyin tartışıldığı noktaları önemlidir. Ayrıca hasta ile ilgili bilgi ve hastanın durumu da kaydedilmelidir.
Bir iddianın bulunması halinde belgeleme yapılmamışsa, tartışmaların ayrıntıları ve özel talimatların savunulması son derece güçtür. Genellikle, bir telefon konuşması belgelenmediğinde iddia mahkeme aşamasına varırsa, dişhekiminin sözleri neyin meydana geldiği konusunda hastanın sözlerine karşı bir hal alır. Belgelenme yapılmaz ise, hastanın hafızası günde 20-30 hasta ile konuşan dişhekiminin hafızasından daha güvenilir bir hal alabilir.
Ayrıca aşağıdaki bilgiler hastanın diş kaydında belgelenmelidir:
1. Konuşmanın tarihi ve zamanı
2. Hastanın ismi
3. Hastanın en önemli şikayeti ve endişesi
4. Kısa anamnez
5. Değerlendirme
6. Öneri
7. Gerekli olan izleme muayeneleri
8. Hastanın geri dönmesini gerektiren semptomlar
9. Dişhekiminin imzası.
Risk Yönetimi
Muhtemel ve gerçek malpraktis risklerinin tespit edilerek değerlendirilmesi işlemine risk yönetimi denir. Sürekli mesleki eğitim, personel eğitimi, belgeleme, olayın bildirilmesi, aydınlatılmış onam işleminin uygulanması ve mukaveleye dayalı sözleşme risk yönetimlerine örnek oluşturur.
Her dişhekimi beklenmeyen sorunlarla, tahmin edilmeyen komplikasyonlarla ve gerçek hüner veya karar verme yanlışlıkları ile karşılaşabilir. Hastada zarara neden olan bir olay mesleki ve dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Olay bir diş kliniğinde meydana gelmiş ise, kliniğin sorumlusuna bildirilmelidir. Fakat hastaya ve onun sorununun çözümüne de dikkat edilmelidir.
Hasta ile iletişimdeki kopukluk malpraktis davasının önde gelen nedenlerinden birisidir. Bu nedenle dişhekimi aşağıdaki hususları yerine getirmelidir.
1. Hasta ile ilgili bilgiyi kendisine açıklamalıdır.
2. Hastada ters etki yapabilecek eleştiriden kaçınılmalıdır.
3. Hastanın ailesi ile sık olarak görüşülmelidir.
4. Hastaya harcanan zaman miktarı özellikle kişinin gerçeklerden uzaklaşmasına eğilim yaratacak modern teknolojiler kullanıldığı zaman arttırılmalıdır.
Hastalar; sıklıkla dişhekimlerinin karışıklıklarından, tedavi planından, dişhekiminin bulunmayışından, sorulara ve telefonlara cevap verilmeyişinden şikayet ederler. Personelle bağlantı eksikliğinin giderilmesi, personelin eğitilmesi, işbirliğinin teşvik edilmesi ve güvenin sağlanması önemlidir. Hemşirelerin ve personelin eğitimi malpraktis iddialarını anlamlı derecede azaltabilir.
Hasta ile sakin bir şekilde kesintisiz olarak konuşulmalıdır. Ne olduğu ve zararı hafifletmek için neyin gerekeceği açıklanmalıdır. Sakinlik, dişhekiminin ilgili olduğunu, endişeli olmadığını gösterir. Hasta ve ailesine harcanan zaman ise, onlara meydana gelmiş olan zararın ve istenmeyen sonucun giderilmesi konusunda dişhekiminin devamlı şekilde ilgili olduğunu gösterir.
Dişhekimi ile ilgili bir sorun çıktığında, rahat bir hasta daha fazla işbirliği yapan ve daha duyarlı olan bir hastadır. Buna karşın, kendi bakımı konusunda düşmanca hisler besleyen bir hastanın dişhekiminin eylemleri ile ilgili olmazsa bile her olumsuz sonuçta hekimi sorumlu tutması daha muhtemeldir. Genellikle cerrahi girişimin bazı kaçınılmayan riskleri bulunduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle, mümkünse önceden bir hasta ile düşünülen cerrahi girişimle ilgili ayrıntılı bir tartışma yapılmalıdır. Bu tartışma hastaya bütün seçenekleri düşünme fırsatını verir. Çeşitli alternatifler riskleri ve yararları ile birlikte açıklanmalıdır. Bir komplikasyon meydana geldiği zaman belgelenmeli ve hastaya onun hakkında bilgi verilmelidir.
Dişhekimi gerçek sorunun, amacının dışında anksiyete ve korkuya yol açacak ayrıntılarla birlikte olayları anlatmaktan kaçınmalıdır. Konuşma sırasında dişhekimi ihmal, malpraktis, veya hata gibi bazı terimleri kullanmaktan kaçınmalıdır. Hastaya komplikasyonların meydana gelmiş olduğu belirtilip böyle bir olayın aydınlatılmış onam sırasında bir olasılık olarak tartışılmış olduğu hatırlatılmalıdır.
Cerrahi girişim sırasında meydana gelmiş olan yaralanmaların onarımı için asıl işlem sırasında hata düzeltilmemişse, ikinci bir aydınlatılmış onam gerekebilir. Onarım işlemlerinin açıklanması oldukça ayrıntılı olmalıdır. İşlemle ilgili risk ve komplikasyonlar tamamen açıklanmalıdır. Yaraların onarılması, enfeksiyon olasılığının önceden tahmin edilmesi ve yeniden bir cerrahi girişime hazırlanılması gibi noktalar göz önünde bulundurulmalıdır. Ve mümkün olduğunda yapılmalıdır. Çünkü bu tür olaylara zamanında cevap verilmesi genellikle sorunun yatıştırılmasında etkili olur.
Bakım sorumluluğunun başka bir dişhekimine devredilmesi hastanın onayını gerektirir. Sorumluluğun devredildiği kayıtla belgelenmelidir. Konsültanın çağrılma nedeni kaydedilmelidir. Bu durum hastaya önceden anlatılmalıdır. Bu şekildeki bir davranış, dişhekimi hasta ilişkisinde hastanın güvenini desteklemesinde ve hastanın korkularının giderilmesinde önem taşır. Hastanın avukatı ihmal delillerini ortaya çıkarabilmek için tıbbi kayıtın her parçasını inceler. Unutulmuş noktalar, çelişkiler, gecikmeler, zamanla ilgili eksiklikler, okunamayan yazılar, silme ve değişiklikler kuşkusuz dişhekimi açısından olumsuz bir durum yaratır. Tıbbi kayıtlar mahkemede önemli delil niteliği taşırlar.
Üstün körü düzenlenmiş yanlış veya olanaksız kayıtlar haksız malpraktis iddialarını destekleyebilir. Tıbbi kayıt hastanın bakımından meydana gelen olayların yazılı olarak anlatımıdır. Tıbbi kayıtların incelenmesi ile bu olayların analizi her kimin hastanın değerlendirilmesi ile ilgili diş düşünceleri ve muhtemel olayların ele alınma planı ortaya çıkarılabilir.
Çelişkili ifadelerin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Dişhekimleri maruz kalmaları muhtemel olan riskleri kontrol etme konusunda çeşitli fırsatlara sahiptirler. İhtimam gösterilmesi özel risk alanlarına ve işlemlere dikkat edilmesi en etkin bir şekilde risk ve olgu yönetimi sağlayarak sorumlulukla ilgili sorunları azaltır. Dişhekiminin alçak gönüllü bir tutum içinde bulunması gerekir. Fakat kendini savunucu veya suçu kabullenici bir tutum sergilenmemelidir. Dişhekiminin lokal kurallar ve düzenlemelerin yanı sıra burada açıklanmış olan genel kavramları bilmesi ona mesleki sorumluluk alanında koruma sağlar.
Dr. Hüseyin Afşin
Özgeçmiş1979 yılında Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini bitirdi. 1997-2002 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü'nde Adli Dişhekimliği konusunda doktora yaptı. Bir süre İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Ana Bilim Dalında çalıştı. Halen Adli Tıp Kurum Başkanlığında görev yapmaktadır. Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu yayınları arasında 2004 yılında çıkan 'Adli Dişhekimliği' ve Nobel Tıp Kitapevinin 2006 yılında bastığı 'Dişhekimliğinde Anamnez' isimli kitapların editörü ve çeşitli bölümlerinin ortak yazarıdır. Yurt dışı ve yurt içi birçok dergi yazıları ve sunumları vardır. Kaynaklar
1. Higdon R.E. Medical/Legal Status of consultans, J. Legal Med.,1976; 4:34.
2. Aşıcıoğlu Ç. Tıbbi yardım ve el atmalardan doğan sorumluluklar. Ankara, 1993:108-124.
3. Mertz C., Schwartz S., Standish S.M., Woolridge E. Dental Jurisprudence. In Cottone JA., Standish SM., editors. Outline of Forensic Dentistry. Michigan, 1982, pp. 143-144.
4. Aşçıoğlu Ç. Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Doğan Sorumluluklar. Ankara, 1993 : 108, 124.
5. Hampl P. For The Record. In: Averil DC, editor: Manual of Forensic Odontology, American Society of Forensic Odontology, 1991, pp. 6- 10.
6. Afsin H., Editör: Adli Diş Hekimliği Adli Tıp Yayınları 2004 pp:421-492.
7. Assioun P. Informed consent in dental malpractice. 155: Dentistry 1997 Apr; 17 ( 2) : 201, 28- 30.
8. Douglas BL, Dougles CE. A practical approach to informed consent in dental and oral surgery. Dent J. 1987 Nov-Dec; 56 (7) : 618-9.
9. Laljee MM. A fundamental problem of consent. Dentist is aggrieved at outcome. J. Dent. Pract. Adm. 1990 Jan-Mar; 7(1):16-22.
10. Milgrom P, Ingle JI. Patient consent procedures for dental care. Surg. 1975 Jul; 33 (7) :515-22.
11. Moore AB, Younger D. Informed consent to dental treatment. J Can Dent Assoc 1983 Aug; 49(8):541-4.
12. Ness G. A fundamental problem of consent. Patients' trust must be respected. BMJ. 1995 Jan 7;310 (6971):43-6.
13. Office Guide for dental risk management. A cooperative program of the Florida Dental Association and The Florida Physicians Insurance Company. 2000.
14. Paterson IC. A fundamental problem of consent. Consent forms are unhelpful. BMJ. 1995 Jan 7;310 (6971):43-6.
15. Rozovsky FA. Consent to Treatment. A Practical Guide. Second Edition. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company, 1990: 279 - 285.
16. Seear J. Consent to treatment. Dent Update 1974 Jan-Feb;1 (5): 265-6.
17. Poindexter AN. Third - generation oral contraceptives and thromboembolism risk. Obstet Gynecol, Jun 1977; 89 (6) : 1028 - 30.
