TDB Açıklaması: ’Diş tedavilerinde geri ödeme tdb asgari ücret tarifesi üzerinden’

Maliye Bakanlığı özel sağlık kuruluşlarına sevk edilen kişilere asgari ücret tarifesi üzerinden ödeme yapılmasına ilişkin 15.08.2008 tarihinde bir genelge yayınlamıştır. Genelgenin yayınlanmasının ardından bundan sonraki uygulamanın nasıl olacağına ilişkin Birliğimize dişhekimlerinden ve vatandaşlardan çok sayıda soru gelmektedir.

Konuyla ilgili olarak sizlerden gelen sorular ve cevapları aşağıdadır.

Bu konudaki sorularınızı [email protected] adresine gönderdiğiniz takdirde cevapları sitemizde yayınlanacaktır.

1) Danıştayın kararı sevk ile ilgili bir düzenlemeyi kapsıyor mu?

 TDB : Hayır 0-15 yaş grubu çocuklarda 6 -12 yaş dişlerinin beklemeksizin; diğer yaş gruplarında 90-45 ve 30 günlük sevk süreleri uygulaması devam etmektedir.

2) Diş tedavi ücretleri değişti mi?

TDB : Danıştay tedavilerin fiyatlarını değiştirmedi, sadece kamu sağlık kurumu anılan süreler içinde tedaviyi gerçekleştiremediği için hastayı serbest dişhekimine sevk ettiğinde SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) ve AÜT (TDB Asgari Ücret Tarifesi) arasındaki fiyat farkının hasta tarafından değil kamu tarafından karşılanmasına,hastaya geri ödemenin TDB Asgari Ücret Tarifesi üzerinden yapılması gerektiğine hükmetti.

3) Sabit protez işlemlerinde (kuron-köprü)  yapılacak üye sayıları ve geri ödeme  sınırlandırılıyor idi, değişiklik var mı?

TDB: Sosyal güvencesi olan herhangi bir hasta kamu sağlık kuruluşuna başvurduğunda protez işlemleri dahil gerekli her türlü tedavi sınırlama konmadan yapılıyor, ancak hasta serbest dişhekimine sevk edilirse protez işlemleri için alt-üst çene dahil 300 YTL den fazla ödeme yapılmaz sınırlaması vardı. Danıştay bu sınırlamanın da yürütmesini durdurarak kamu ile serbest hekimlik arasındaki bir eşitsizliğin,tedavi ve geri  ödeme açısından   hastaların  hak kaybına uğramasının önüne geçmiş oldu.

4) TDB AÜT ortodonti bölümündeki fiyatlar içinde malzeme dahil midir?

TDB :  Aksi belirtilmediği sürece evet dahildir.

5) Uygulama ne zaman başlayacak?

TDB : Danıştay, kamu idaresi tarafından getirilen bazı kısıtlamaların yürütmesini durdurduğu için uygulanması da hemen başlamış oluyor.

6) Uygulama geçmişi kapsıyor mu?

 TDB : İdari yargı kararları işlemi en başından itibaren ortadan kaldırır. Bu nedenle, geçmişte de uygulamanın bu yönde yapılması gerektiği söylenebilir. Resmi sağlık kurumundan yapılan sevk üzerine özel dişhekimleri tarafından yapılan hizmet için fark ücret ödemek zorunda kalan hastalar bu farkı sağlık hizmet bedelini ödeyen ilgili Kurumdan talep ettikleri halde ödenmemiş ve ödeme isteminin reddine ilişkin yanıtın üzerinden 60 gün geçmemiş ise  hasta bu durumu dava konusu yaparak hakkını talep edebilecektir.

7) Ortodonti tedavisine 2006-2007 yıllarında başladık. Tedavi devam ediyor. Henüz fatura kesilmedi. Fatura hangi bedel üzerinden kesilecek?

TDB : Danıştay kararına uygun olarak TDB AÜT üzerinden kesilebilecek.

8) Genelgeden önce aldığım sevk ile genelgeden sonra, TDB AÜT üzerinden ödediğim tedavi ücretini kurumdan geri alabilir miyim?

TDB : Evet, alabilirsiniz.

9) Tedavi Yardımı Uygulama Tebliği ve SUT fiyatları bundan sonra uygulanmayacak mı?

TDB : Kamu sağlık kurumlarında yapılan  tedavilerde Tedavi Yardımı Uygulama Tebliği  ve  SUT fiyatları uygulanacaktır.

 10)  Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü’ne gittim. Genelgeden haberleri yok. Neden?

TDB: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkartılan Genelge bütün il müdürlüklerine dağıtılmış, ilgili Kurumun resmi web sayfasında da yayımlanmıştır. Bu nedenle, İl Müdürlüğü’nün bu Genelge’den haberdar olmaması mümkün görünmemektedir. Yine de haberi olmadığını söyleyen İl Müdürlüklerine ilgili Genelge’yi haricen vermek de mümkündür.

11) Defterdarlığa gittim. Bakanlığın genelgesinden haberleri yok. Neden bilmiyorlar?

TDB:  Yukarıdaki bilgiler Defterdarlıklar için de geçerlidir. .

12) Fatura bedelini  hastadan mı tahsil edeceğim yoksa kurumdan mı?

TDB: Kurum ile (SGK) hekim arasında sözleşme olmadığından  fatura bedeli  hastadan tahsil edilecek, daha sonra hasta kurumuna geri ödeme için  başvuracaktır.

13) Dişhekimime TDB AÜT üzerinden ödememi yaptım ancak kurum bana eksik geri ödeme yaptı.Ne  yapmalıyım?

TDB: Mevcut duruma göre fatura bedeli TDB AÜT’e uygunsa tamamı hastaya geri ödenmelidir. Ödenmediği durumlarda ise İdare Mahkemeleri aracılığı ile hasta ödediği tutardan kendisine eksik ödenen kısmı SGK’dan ya da ilgili Kamu kurumundan talep edebilir.

14) Yapılan tedavi işlemlerinin bedellerini diş hekimi olarak ilgili kurumlardan ben tahsil edebilir miyim?

TDB: Hukuken böyle bir işlemi yapabilmeniz için hastadan noter onaylı vekaletname almanız gereklidir.

15) Ortodonti sevklerini sadece ortodonti uzmanları mı yapmaktadır?

TDB: Ağız ve diş sağılığı hizmetlerinde , herhangi bir uzmanlık alanına ilişkin olarak tedavi gerektiğinde sevki yapan birimde ilgili uzmanın bulunması halinde onun tarafından; bulunmaması durumunda ise dişhekimlerinden herhangi biri tarafından sevk yapılması mümkündür. Bir başka anlatımla, ortodonti tedavisi gereken bir hastanın tedavisine 45 gün içinde başlanamayacak ise, ortodonti uzmanı olmasa da, Kurumda görevli dişhekimlerinden biri tarafından özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk edilebilir.

16)  Hastanın   üst  ve alt  çenesinde    örneğin   10  diş   sabit   kron  yapıldığında , bunların hepsini   fatura   ettiğimizde,  hasta   TDB   Asgari  Ücret  Tarifesinde  belirtilen       tekparça  döküm  kron  bedelini  her  bir  kron diş  için  alabilecek midir?

TDB: Danıştay kararı uyarınca kron ve proteze ilişkin olarak Tebliğ ile getirilmiş olan sınırlama kaldırılmış olmakla, sevk edilen  hastanın sevkte belirtilen  tedavisinin  yapılması ve bedelinin ilgili Kurum tarafından, TDB Asgari Ücret Tarifesinde belirtildiği şekilde , tam olarak ödenmesi gereklidir.

17) Yasal çerçevede diş tedavimi yaptırdım. Danıştay kararından sonra tarafıma TDB Asgari Ücret Tarifesine göre düzenlenen faturanın tamamı yerine kısmi ödeme yapılmıştır. Ne gibi işlem yapmam gerekmektedir?

TDB: Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen sınırlamalar dikkate alınarak ve söz konusu Tebliğ ekinde belirtilen listedeki ücret üzerinden yapılan ödeme özel sağlık kurum ve kuruluşlarında alınan diş tedavi hizmeti için TDB tarafından belirlenen ve Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanarak Resmi Gazete’de yayımlanıp yürürlüğe girmiş olan Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen miktarın altında kalmış ise;

-kısmi ödeme tarihinden itibaren 60 gün içinde İdare Mahkemesinde açılacak dava ile,

-belirtilen süre geçmiş ise bir yıl içinde SGK’ya başvurup aradaki farkın talep edilmesi, başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde cevap verilmemesi ya da olumsuz cevap verildiği tarihten sonraki 60 gün içinde İdare Mahkemesinde açılacak dava ile söz konusu farkın talep edilmesi gereklidir.

18) Danıştay’ın kararı sadece  emekli sandığı  mensuplarını mı kapsamaktadır?

TDB: Devlet memuru olarak çalışanların sağlık giderleri çalıştıkları kurumları tarafından karşılanmakta ve bunların tedavi giderleri ile ilgili kurallar Maliye Bakanlığı tarafından çıkartılmış olan Tedavi Yardımı Uygulama Tebliğinde düzenlenmiştir.

Memurlar dışında kalan çalışanlar ve emeklilerin sağlık giderleri ise SGK tarafından karşılanmakta ve buna ilişkin kurallar adı geçen Kurum tarafından çıkartılmış olan Sağlık Uygulama Tebliğinde belirlenmiştir.

Her ne kadar farklı kurumlar tarafından ve ayrı ayrı düzenlenmiş ise de resmi kurumlarda hizmet verilememesi sebebiyle özel sağlık kurum veya kuruluşlarına  sevk edilen hastalar için uygulanan kurallar ve ödenecek ücretler aynı kısıtlılık içinde saptanmıştır.

Danıştay 2. Dairesi tarafından verilen 2007/2863 E. sayılı karar ile Tedavi Yardımı Uygulama Tebliğinin bu konudaki 5.2.5 ve 5.2.6 maddelerindeki serbest dişhekimlerince yapılan tedavi sonucu ödenecek bedellerle ilgili hükümleri ile 5.2.7 nolu bentde yer alan “diğer diş tedavilerine ait giderler anılan listede (Ek 7) yer aldığı şekilde karşılanacaktır” hükmünün yürütmesi durdurulmuştur.

Danıştay 10. Dairesinin 2007/7393 E. sayılı kararı ile de Sağlık Uygulama Tebliğinin ‘özelde’ diş tedavilerini düzenleyen  8.2 maddesinin;

“1- Tek çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak 150 YTL' yi,

2- Alt-Üst çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak 300 YTL' yi,

geçmemek şartıyla ödenir.” hükmündeki parasal sınırların; aynı fıkradaki “Bu sınırlama sadece kron ve protez bedelleri için getirilmiş olup, diğer diş tedavilerine ait bedeller, Tebliğ eki EK-7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınarak karşılanır.” hükmünün ve aynı maddenin 10. fıkrasındaki “En son tedavi tarihi esas alınarak bir yıl içinde yeniden kron yaptırılması halinde bu tedavilerin bir yıllık toplamı için ödenecek tutar yukarıda belirtilen miktarları hiç bir şekilde geçemez.” düzenlemesinin yürütmesi durdurulmuştur.

Her iki karar birlikte değerlendirildiğinde, bütün çalışan ve emeklileri kapsayacak şekilde söz konusu hükümlerin yürütmesinin durdurulmuş olduğu anlaşılmaktadır.

19) Sevk almadan, serbest  çalışan diş hekimine  doğrudan gitmek mümkün müdür?

TDB:  Tedavi giderleri resmi kurumlar tarafından karşılanan kişilerin diş tedavileri ile ilgili olarak özel sağlık kurum ve kuruluşlarından yararlanabilmeleri için resmi sağlık kurumundan sevk almaları gereklidir. Zira Sağlık Uygulama Tebliğinin 8.2. maddesi uyarınca;

“Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, Tebliğin bu bölümünde belirtilen sevk usul ve esaslarına uyulması zorunludur.

Diş tedavisi amacıyla Tebliğin bu bölümünde belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan yapılan başvurularda tedavi gideri ödenmez.”

Aynı şekilde Tedavi Yardımı Uygulama Tebliği’nin 5.2.1 maddesinde de “Özel sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için Tebliğin bu bölümünde belirtilen sevk usul ve esaslarına uyulması zorunludur. Diş tedavisi amacıyla özel sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan yapılan başvurularda tedavi gideri ödenmez.”  hükmü bulunmaktadır.

Bu hükümler mevcut iken çalışanlar ve emekliler ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin ,  resmi sağlık kurumundan sevk almaksızın özel  sağlık kurum ve kuruluşlarından  aldıkları diş tedavi hizmetinin  bedelinin ödenmesi, kural olarak, mümkün bulunmamaktadır. Yalnızca  % 40 ve daha fazla özürlüler için , özürlülüklerini sağlık raporu ile beyan ettikleri taktirde, diş tedavileri ile ilgili olarak söz konusu kural geçerli olmayıp doğrudan  özel sağlık kurum ve kuruluşlarına  başvurduklarında aldıkları hizmetin bedeli ilgili resmi kurum tarafından ödenir.

20) Sevk Kağıdında yer almayan işlemler yapıldığında bunların geri ödemesi ilgili kurum tarafından yapılır mı?

TDB: Sağlık Uygulama Tebliği’nin 8.2 ve Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği’nin 5.2 ve 5.3. maddeleri uyarınca resmi sağlık kurumunda sevki yapan dişhekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki dişhekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.

Bu hükümler karşısında hasta sevk kağıdında belirtilen tedavi ile sınırlı olarak özel sağlık kurum ve kuruluşlarına  sevk edildiğinden  ancak bu sınırlama içinde yapılan tedavinin bedeli resmi kurum tarafından karşılanacaktır.

21) Resmi sağlık kurumu sevk yapmak zorunda mıdır? 

TDB: Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest dişhekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. 5-15 yaş grubundaki çocukların, yer tutucu ve ortodontik tedavileri ile 6 ve 12 yaş (1 inci ve 2 nci daimi büyük azı) dişlerinin tedavileri (münhasıran kanal, dolgular) için yukarıda belirtilen süre koşulu aranmaksızın özel sağlık kurum veya kuruluşlarına  sevk yapılması mümkündür.

Bu düzenlemeler uyarınca, resmi sağlık kurumunun ilgili sürelerde hizmet veremeyeceğinin anlaşılması durumunda ve hastanın talebi halinde hastanın sevkinin yapılmasının zorunludur. Bu koşullar mevcut iken sevkin geciktirilmesi ya da sevkten kaçınılması hastanın tedavi hakkının ihlali niteliğindedir; bu durumun ilgili memur açısından görevi kötüye kullanma  suçunu oluşturabileceği de unutulmamalıdır.

22)  26532 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 8 numaralı Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliğinin 5.2.5.’inci ve 5.2.6.’ncı maddeleri ile 5.2.7. ‘nci maddesinin yürütmesinin durdurulmasına hükmedilmiş olup, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisine ilişkin tebliğ uygulamalarında  alınan karar ne yönde uygulanmakta; usul ve esaslar hakkında hangi mevzuata göre hareket edilmekte ve ödemeler  nasıl yapılmaktadır?

Danıştay 2. ve 10. Daireleri tarafından verilen kararlar ile Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ve Sağlık Uygulama Tebliğinin diş tedavilerindeki bir takım kısıtlamalarının yürütmesi durdurulmuştur. Söz konusu kararlar sonrasında Maliye Bakanlığı ve SGK tarafından iki ayrı genelge çıkartılmış ve Danıştay kararları belirtilerek bu kararlar uyarınca işlem yapılması gerektiği belirtilmiştir.

Söz konusu Genelgelerin incelenmesinde uygulamacıların hiçbir tereddüt göstermeksizin işlem yapmalarını sağlayacak açıklıkta olmadığı görülmektedir. Zira iptal edildiği belirtilen maddeler belirtilmiş ancak Danıştay kararında bu iptalin gerekçesi olarak belirtilen hususlara değinilmemiş; söz konusu hükümlerin neden iptal edildiği, dolayısıyla uygulamanın hangi yönde olması gerektiği ile ilgili bilgi eksik bırakılmıştır.

İlgili mevzuat ve Danıştay kararları incelendiğinde görülmektedir ki, özel sağlık kurum ve kuruluşlarındaki dişhekimliği hizmetlerinde uygulanabilecek ücretin alt sınırı TDB tarafından saptanan ve Sağlık Bakanlığının onayı ile yürürlüğe giren Asgari Ücret Tarifesi’dir.

İlgili kamu kurumları tarafından sağlık giderleri karşılanan kişilerin diş tedavilerinin resmi sağlık kurumlarında yapılması durumunda bu tedavinin giderleri ile ilgili olarak hastadan ek bir bedel talep edilmez iken kamu sağlık kurumlarının uzun süre hizmet veremeyecek olması sebebiyle özel dişhekimliğinden hizmet almak zorunda kalan kişinin ek bedel ödemek zorunda kalması hukuka ve eşitlik ilkesine uygun bulunmamıştır.

Bu hususla ilgili olarak Danıştay kararında “Davalı İdarece (SGK) Kurumla Sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşları ile özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkin yapılması öncesinde ve sevk sonrası yapılan tedavinin gerekliliği ve yeterliliğine yönelik bazı koşulların belirlenebileceği kuşkusuz olup … Sağlık Bakanlığınca incelenerek onay verilen asgari ücret tarifesini oluşturan bedeller dikkate alınmaksızın, sevkin uygun görülmesine karşın serbest çalışan hekim tarafından  yapılacak hizmetin karşılığında ödenecek bedelin de belirlenerek, hastanın Tebliğ ile belirlenen bedeli aşan miktarı ödemek yükümlülüğü ile karşı karşıya bırakılması, sunulan hizmetin amacı ile bağdaşmamaktadır.” değerlendirmesi yapılarak  dava konusu yapılan, resmi sevk üzerine özelde yaptırılan hizmetler için Tebliğ ekindeki liste üzerinden ödeme yapılacağını belirten cümlenin de içinde bulunduğu, bir kısım hükmün yürütmesinin durdurulması sonucuna ulaşılmıştır.

Bu çerçevede, ilgili hukuksal düzenlemeler ve Danıştay kararları uyarınca resmi sevk ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarından ağız diş sağlığı hizmeti alan kişilere yapılan hizmetin bedelinin TDB Asgari Ücret Tarifesine uygun olarak ilgili geri ödeme kuruluşu tarafından ödenmesi gerekli ve zorunludur. Bu açıklıkla yeniden bir genelge düzenlenmesi için  Türk Dişhekimleri Birliği tarafından SGK nezdinde gerekli girişimde bulunulmuştur.