Önleme ve Koruma Tedaviden Önce Gelir

21. yüzyılın 21 hedefinden okul taramalarına, Sağlık Bakanlığı çalışmalarından medyaya kadar konuştuğumuz söyleşimizde Gülçin Hanım, ‘önleme ve koruma, tedaviden önce gelir’ ilkesinden bahsederek “2020 yılında 6 yaş çocukların %80’i çürüksüz olsun, 12 yaşta diş çürüğünün şiddeti 1,5’in altında olsun isteniyor. Çocukların dişleri çürüsün de %80’i dolsun değil hedef, çürümesin. 2020 yılının hedefine biz de imza attık. Koruyucu hekimlik dışında bu hedef başka türlü gerçekleşemez.”diyor.




Sayın Bermek, sizi tanıyabilir miyiz?
Doğma büyüme İstanbul Üniversiteliyim, diyebilirim. 1976 yılında İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden mezun oldum. Hemen arkasından o zamanki ismiyle Koruyucu Hekimlik ve Halk Sağlığı olan kürsüye asistan olarak girdim. Halen daha sonraki yıllarda adı Toplum Ağız-Diş Sağlığı olan Bilim Dalımızda çalışmaya devam ediyorum.

Koruyucu diş hekimliğinin gelişimi konusunda İstanbul Üniversitesi çok önemli bir rol oynuyor. Geçmişten günümüze bu oluşum sürecini anlatır mısınız?
Öğrenciyken hep koruma ve önlemenin bozulanı onarmak kadar önemli olduğunu düşündüm. 3. Sınıf’ta sevgi ve rahmetle andığım Prof. Dr. Sıtkı Velicangil’in derslerinde ve onun asistanı olan yine çok değerli hocam Prof. Dr. İnci Oktay’ın asistanlığında “Aradığım yeri buldum.” dedim; çünkü bana göre Koruyucu Hekimlik ve Halk Sağlığı derslerin esasıydı. Daha sonraki yıllarda Prof. Oktay ile genel Halk Sağlığı, genel Koruyucu Hekimlik üstüne çalıştık. Hep aklımızda bunu diş hekimliği alanına yerleştirmek vardı. 1982’de de bu hayalimiz ismi Toplum Ağız-Diş Sağlığı olarak değişen Bilim Dalımızdaki çalışmalarımızla gerçekleşmeye başladı.

İlk zamanlarda İnci Hoca ve ben vardık. Sonra Prof. Dr. Ferda Doğan katıldı. Bilim Dalımızda serbest çalışan meslektaşlarımız tarafından dört tane doktora tezi yapıldı. Asistanımız Dr. Kadriye Peker de yeni doçent oldu. Bir de çok uzun yıllardır birlikte çalıştığımız Laborant Muzaffer Gülsoy var. Aslında küçük bir grubuz. Bu küçük grup, yürüttüğü projelerle etkili oldu. 1980’li yıllarda Avrupa ülkelerinin ağız-diş sağlığı durum analizleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yönlendiriliyordu. Biz de Ggenel Halk Sağlığı alanındaki akademik kariyerlerimizin bilgi birikimiyle Türkiye’nin ağız diş sağlığı ve hastalıkları açısından durum analizini yapmak istedik.

Projemizi yazarak Sağlık Bakanlığı aracılığıyla talip olduk. Avrupa bölgesinde değiliz; ama maddi desteğini aldık. Türkiye’nin var olan ağız-diş sağlığı durumunu tespit ettik. Çalışma, 1987-1988 yılları arasında yürütüldü. Tüm Türkiye’yi temsil edecek, DSÖ’nün maddi olarak desteklediği, o dönemde Avrupa Ağız-Diş Sağlığı Başkanı Dr. Moller’in bizzat 5 defa denetlediği, veri analizinin de DSÖ’nün Cenevre’deki ofisinde yapıldığı bir çalışma oldu. 1990 yılında Türkçe ve İngilizce yayınlandı. Çok uzun yıllar DSÖ, kendilerinin de denetlediği bir çalışma olduğu için 12 yaş DMF değerini Türkiye’yi temsil eden değer olarak kullandı.

Bu çalışmanın sonuçlarından yola çıkarak Türkiye’nin profilini değiştirmek için ilköğretim çağında bu kez üç kişi olarak, daha sonra aramıza katılan Prof. Dr. Ferda Doğan ile birlikte bütün Türkiye’ye yönelik bir model proje yapalım istedik; çünkü ağız-diş sağlığını iyileştirmek, birinci sosyalizasyon dediğimiz ailede ne yazık ki o yıllarda öngörülen bir durum değildi (Gerçi şimdi de tam yerine geldiğini söylemek güç). O halde ikinci sosyalizasyona, okula gidelim dedik. O yıllarda Bilecik ili genel sağlığı kapsayan bir proje için pilot seçilmişti. Biz de o çalışmanın içine ağız-diş sağlığını entegre ettik. Projemize Banat ve Colgate büyük destek verdi. Beş yıl boyunca haftanın iki günü, iki kontrol bölgesi ve 13 deney bölgesinde okulların açık olduğu her gün çalıştık. Dışarıdan doktora yapan asistanlarımız da projeye katıldı. Bilecik Projesi 1996 yılında başladı, 2001’de bitti. “İlkokul çocuklarına nasıl diş fırçalama öğretilir?” konulu doktora tezi bu proje esnasında yapıldı.

Bilecik çalışmasını 2004’te iki makaleyle ön sonuç olarak yayınlayabildik. Daha sonra yurt dışında beş tane poster olarak sunabildik. Sadece diş çürüğü, periodontal hastalık değil; işin biyo-psikososyal boyutu da bizi etkilemeye başladı. Dünyayla eşgüdüm içerisinde ağız bakım davranışlarını, tutumlarını analiz ettik. Ağız-diş sağlığı ve hastalıklarının psikometrik ölçümlenmesi alanında araştırmalar yapmaya yöneldik. Bilecik Projesi’nde 12 yaş ve altı için 2020 yılı Dünya Sağlık Örgütü’nün “diş çürüğü şiddeti 1,5’tan düşük olsun”  hedefini daha da altında bir değerle risk gruplarını ayırarak gerçekleştirdik, düşük risk grubunda 0,9’a kadar indirdik. Yani 2004 yılında Türkiye’de ilköğretim okullarında topluma yönelik bir projeyle koruyucu diş hekimliğinin büyük bir başarıyla uygulanabildiği ortaya koyulmuş oldu.



Tuvaleti bahçesinde olan Orhaniye İlkokulu'nun öğrencileri Bilecik Projesi kapsamında dişlerini fırçalıyor (1997).


Peki, Türkiye’de başka bir oluşum var mı bu konu üzerine?
Bizimki kadar kapsamlı böyle bir oluşum yok. Çünkü biz şanslıydık. Fakültemizde rahmetle, sevgiyle andığım Prof. Dr. Yılmaz Manisalı Hocamızın önderliğinde 1970’lerin ortasında diş hekimliğine özgü Temel Bilimler yaklaşımı Fakültemize yerleştirildi. Aslında Toplum Ağız-Diş Sağlığı, tam bir Temel Bilim değil. Tıp Fakültesinde Halk Sağlığı, Dâhili Tıp Bilimleri’nin içindedir; bizim Fakültemizde ise iki bölüm olduğundan biz, Temel Bilim’de yer aldık. O dönem diş hekimi kökenli olup temel bilimlerde araştırmacı akademisyen olmak isteyenlerin kendisini ifade edebileceği bir dönem başlamıştı. Bizler diş hekimliği kökenliyiz; fakat akademik kariyerlerimiz Tıp Fakültesi Halk Sağlığı alanında. Bu, bir anlamda bizlere farklı bakış sağladı; örneğin, genel sağlık eğitiminin ilkelerini, epidemiyolojiyi diş hekimliğinde çalıştık.

Diş hekimliği camiasının bu çalışmalarınıza bakışı nasıl oldu?
Ankara’da Periodontoloji Bölümünde Prof. Dr. Köksal Baloş Hoca Türkiye’nin durum analizini heyecanla destekleyen, sonuçlarından istifade etmek isteyen bir hocamızdı. Onun desteğini hep hissettik.

Türkiye’de diş hekimi kökenli olup halk sağlığı açısından akademik hayatına devam eden İzmir’de Doç. Dr. Zeliha Öcek var. Daha önce Ankara’da Bihter Hanım vardı, sanırım emekli oldu. Toplum Ağız-Diş Sağlığı kurumsal olarak İstanbul Üniversitesi’nde gelişti; ama ders olarak şimdi bütün fakültelerin müfredatında var. Ayrıca ulusal diş hekimliği çekirdek müfredat programını oluşturmak için seçilen Avrupa Diş Hekimliği Eğitimi Birliği’nin (ADEE) saptadığı yedi mesleki yeterlilik kriterinin sonuncusu Toplum Ağız-Diş Sağlığı’nın teminidir. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ndeki akademik birikim, bu konuda kapsamlı bilgi ve deneyimi sunmaktadır.

Koruyucu ve önleyici diş hekimliği neleri içeriyor?
Diş çürüğü ve periodontal hastalıklar başlıca uğraşı alanımız. Tabii ki ağız kanserleri, ağız hastalıkları, eklem rahatsızlıkları var; fakat diş çürüğü ve periodontal hastalıklar çok yaygın, yani halk sağlığı sorunu. Tüm toplumların sorunu ve çözülmesi hem ekonomik olarak hem de yaşam kalitesi için önemli. Koruyucu hekimlik öyle bir noktaya geldi ki önceleri sadece biyomedikal faktörler biliniyordu, psiko-sosyal boyut da işin içine girdi.

Diş çürüğü açısından ele alalım: Bir kronik dejeneratif hastalıktır. Ama çürüğü oluşturan biyomedikal sebepleri ortadan kaldıracak ağız bakım davranışlarıyla özellikle düşük ve orta risk grubunda -Türkiye’nin yüzde 85-90’ını buluyor- aynı zamanda bir davranış hastalığıdır. Bütün bu faktörleri aşabilmek mümkün. Diş çürüğü ve periodontal hastalık halk sağlığı sorunu mu? Evet; çünkü toplumları etkileyen tabloların başında geliyor. Önlemek insanların yaşam kalitesi için, ekonomik olarak toplumların sağlık harcamalarını minimuma indirebilmek ya da azaltabilmek için ve etik olarak önemli. Kişilerin kendi çabalarıyla ağız bakımlarını korumaları ve sağlık sisteminin de bunu desteklemesi için hizmet sistemini yönlendirmesi noktasındayız.

Koruyucu ve önleyici diş hekimliğinin Türkiye’deki geleceğini nasıl görüyorsunuz? Bu alanda önümüzdeki dönemlerde neler göreceğiz?
Gelecek bana göre hayli parlak. Bu konuda Bakanlığın önemli katkıları oldu, bir zemin hazırladı. Sağlık Bakanlığı terminolojisi ile sağlığın korunması ve geliştirilmesi açısından baktığınızda sağlığın teşviki, korunması ve geliştirilmesi zemini hazırlandı. Dokuzuncu 5 Yıllık Kalkınma Planı’nda ağız hastalıkları, diş çürüğü gibi hastalıklar ne yazık ki yok; ama önleme ve koruma tedaviden önce gelir ilkesi var. Diş hekimliğine, hizmet sektörüne yerleşebilmesi için bir hizmet modeli lazım. Aile diş hekimliğine yönelik bir yapılanma söz konusu olursa bu hedefe oldukça kolay ulaşılır. Akademik olarak öğretilir, diş hekimleri öğrenip uygulamaya çalışır; fakat bunun sistem içinde tercih edilen, prim yapan bir altyapıya kavuşması lazım.

Okul taramalarını nasıl karşılıyorsunuz?
Çok büyük bir kısmı iyi niyetli. Sivil toplum örgütleri var, 22 Kasım nedeniyle ağız bakım ürünleri sanayisinin destek çalışmaları var. Birlik ve Odalar bu konuda önemli çalışmalara adım atıyor. Ancak bütün bunların bir koordinasyona ihtiyacı olduğunu düşünüyorum. Ben bir halk sağlığı hocası olarak maliyet-etkinlik ve maliyet-yarar konularının düşünülmesi gerektiğini biliyorum. Bir para harcıyorsanız, maddi ya da insani bir kaynak seferber ediyorsanız sonuca yönelik hedefleriniz olması lazım.

Temel ve önemli bir sıkıntı var: Diş çürüğü ve periodontal hastalık, ne insanların zihninde ne de sağlığı yönlendiren otoritelerin zihninde hastalık olarak algılanmıyor. 21. yüzyılın 21 hedefine baktığınızda bu hedeflerden biri kronik dejeneratif hastalıkların yaşam biçimi değişimiyle önlenmesidir. Bu hedefin ilk hastalık grubu kalp-damar hastalıkları, sonra kanserler, diyabet, solunum yolu ile diğer sistemik hastalıklar ve beşincisi diş çürüğüdür. Yani diş çürüğü konusunda 2020 yılında 6 yaş çocukların %80’i çürüksüz olsun, 12 yaşta diş çürüğünün şiddeti 1,5’in altında olsun isteniyor. Çocukların dişleri çürüsün de %80’i dolsun değil hedef, çürümesin.



Orhaniye İlkokulu öğrencileri okul bahçesinde diş fırçalarken (1997).


2020 yılındaki hedef ile ilgili sizin veya Bakanlığın bir çalışması var mı?
2020 yılının hedefine biz de imza attık. Koruyucu hekimlik dışında bu hedef başka türlü gerçekleşemez. Bizim yaptığımız ve Strasburg’da yayınladığımız bir araştırma, 5-6 yaş grubundan yüksek risk grubunu %15’lere yakın gösteriyor, %85’ini çürüksüz yapabiliriz. Ama bir strateji lazım. 2020’de 6 yaşında olacak çocuklar ne zaman doğacak? 2014’te. Bu çocukların anne-babaları kim olacak? Böyle analitik bakılması gerekir.

Bakanlığın çalışmaları var. İnci Hocamız da bakanlıkla çok yakın çalışıyor. Adımlar giderek hızlandı. Bu açıdan sevindirici.

Koruyucu diş hekimliği ile ilgili Bakanlıktan özel beklentileriniz var mı?
Sağlığı yönlendiren otoriteler diyelim buna; çünkü temel mesele sadece Sağlık Bakanlığı değil, sektörel bir çalışma. Sağlığın korunması ve geliştirilmesi çok bileşenli bir çaba gerektirir. Milli Eğitim, Sağlık, Çevre Bakanlıkları gibi neredeyse hepsi işin içine girecektir.

Kısa vadede okullar varsa, orta vadede toplumun bilinçlendirilmesi hedefi var. Ülkenin kendi ihtiyacına göre çözümler bulunabilir. Kanıta dayalı diş hekimliği uygulamalarında ortaya koyulmuş çözümler var, önemli olan bunun uyumlandırılması.

Kadriye Peker’in doktora tezinde “Ağız bakım davranışlarının öğrenilmesinde ve yerine getirilmesinde ağız sağlığı kontrol odağı” gibi özgün bir ölçek çalışmasının sonunda sevinerek görüyoruz ki Türkiye’de 10 kişiden 4’ü diş hekiminin ağız bakımına ilişkin önerilerini, diğer dördü de diş hekiminden ve diğer kaynaklardan dolaylı yolla öğrendiklerini yerine getiriyor.

Evrensel olarak baktığımızda Türkiye koruyucu ve önleyici diş hekimliğinde hangi konumda? Oranları düşürebilmek için nelerin yapılması lazım?
Aslında bakarsanız Türkiye çok kötü durumda değil. Bazı yaş grupları ve uygulama alanları seçilir 5-6, 12, 15-19 gibi ve buna yönelik çalışmalar öncelikli olarak yapılırsa hedeflere kolaylıkla ulaşılır. 2004 yılında Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nin yaptığı bir çalışma var. Araştırma sonucunda 12 yaş çürük şiddeti 1,9 olarak bulunmuş, biz 1990’da 2,73 bulmuştuk. Bu, sevindirici bir düşüş. Bunda tabii sanayinin de payı var.



Bu hususta medya üzerine düşen rolü yeterince oynayabiliyor mu sizce?
Reklamlar dolaylı birer etken. Medyanın rolü gönlümüzden geçtiği kadar değil. Geçen sene bir bitirme tezinde ‘yazılı basında ağız-diş sağlığı problemlerine ne kadar yer verildiği’ konusunu incelemiştik. Sonuç hiç parlak değil. Burada kamu spotları işe yarayabilir. 15-20 yıl kadar önce televizyonda bir masal okunur ve her akşam süt içme, diş fırçalama gibi çok güzel alışkanlıklar verilirdi. Tabii sanayi bu konuda pazar payını arttırmak için ciddi bir reklam kampanyası yapıyor. Reklamların dolaylı eğitim aracı olarak hizmet verebilmesi mümkün; ama içerik konusunda kimisiyle hemfikir olmadığımı söyleyebilirim. Mesajlar yanlış verildiğinde Odaların tüketici hakları var, oralara başvurulabilir. Reklamla tüketiciye verilen eksik/yanlış mesajlar konusunda da bizim onları uyarmamız lazım.

Ağız-diş sağlığını oluşturmak; önce eğitim veren üniversitenin, sonra hizmet sektörünün içine yerleştirecek olan sağlık otoritesinin görevidir.

Türkiye’nin ağız-diş sağlığının korunması ve geliştirilmesindeki aktörler; bunu eğitime yerleştirecek olan akademi ile hizmet sektörünün içine prim yapacak ve hedef olarak koyacak şekilde bir hizmet yapılanması sağlayacak olan sağlık yönetimidir.

Pratisyen hekimler için koruyucu diş hekimliği konusundaki önerileriniz nelerdir?
Muayenehane pratiği dediğiniz zaman bireysel uygulama, fissür örtücü, fluor jellerinin-cilalarının kullanılması, bireysel risk profilinin tespit edilmesi,  sürme rehberliği gibi uygulamalar ve bunların öğretildiği mikrobiyoloji, pedodonti, konservatif tedavi, önleyici ortodonti eğitimi ve uygulamaları söz konusu. Muayenehane hekimlerine yönelik koruyucu uygulamalar açıkçası çok fazla ilgi alanımda değil, toplum ağız-diş sağlığı olarak tabii ki bireyden yola çıkıyoruz; ama topluma yönelik uygulamalar ana uğraşı alanımız.