Özet:
Kazanılmış immun yetmezlik sendromu ( Acquired Immuno Deficiency Syndrome, AIDS ), dünya genelinde çocuk ölümlerinin başlıca beş sebebinden biri sayılır. HIV tanısı serum antikorlarının gözlemlenmesiyle yapılır ve Western blot analiziyle onaylanır. Bazı belirtiler çocuklarda ve yetişkinlerde değişiklik göstermesine rağmen, HIV infeksiyonunun ve çocuklardaki ilerleyişinin ağızda ortaya çıkan belirtileri erken ve yaygın klinik belirtileridir ve çocuklarda da yetiskinlerdeki gibidir. Oral kandida HIV görülen çocuklarda en sıklıkla görülen oral lezyondur ve genellikle hastalığın ilk belirtisidir. Cocuklarda ağizda görülen diğer belirtiler ise: herpes simplex, linear gingival eritema, parotis bezi büyümesi ve rekürrent aftöz lezyonlardır. HIV ile enfekte çocuklarda koruyucu bir program düzenlenmeli ve düzenli aralıklarla dikkatli bir ağız içi muayene yapılarak psöudomembranöz kandida ya da diğer oral lezyonların oluşumunda erken teşhis ve tedavi sağlanmalıdır.
Giriş:
Kazanılmış immun yetmezlik sendromu ( Acquired Immuno Deficiency Syndrome, AIDS ) primer olarak T hücre sistemini tutan bir immun bozukluk hastalığıdır (1). Genellikle klinik tablosunu fırsatçı enfeksiyonların ve tümörlerin oluşturduğu bir durumdur (2, 3, 4, 5).
Hastalığın etkeni olan virüs 1983 yılında izole edilmiş ve değişik şekillerde adlandırılmıştır. Günümüzde, Dünya Sağlık Örgütü tarafından AIDS etkeni Human Immunodeficiency Virus (HIV) olarak tanımlanmaktadır (1).
Virüs, primer olarak CD4 reseptörü taşıyan T lenfositlerini enfekte ederek, hücresel bağışıklığı hasara uğratmakta ve sonuç olarak fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler ortaya çıkmaktadır (4).
Hastalığın klinik evrelerini; primer enfeksiyon, virüsün lenfoid organlarda çoğalmaya devam ettiği latent dönem, enfeksiyonun ilerlemesi ve AIDSe dönüşümü ve ölüm oluşturmaktadır (2).
Bu derlemenin amacı, HIV pozitif çocuklarda ağız içi bulguları ve tedavide dikkat edilecek noktaları gözden geçirmektir.
Genel Bilgiler:
Virüsün Özellikleri:
HIV Retroviridae ailesinin lentivirüs alt ailesine ait zarflı bir RNA virüsüdür (4, 5, 6, 7). Saflaştırılmış virüs ultraviyole ve γ ışınlarına az duyarlıdır. Bu bakımdan diğer retrovirüslere benzemektedir. Isıya duyarlıdır. 56 °C de 10 dakikada hastalık yapma yeteneğini kaybetmektedir. Sıvı ortamda 37 °C de bir hafta kadar canlı kalmaktadır. % 0,5 sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0,5 lizol, %0,5 formaldehit ve %0,3 H2O2 virüsü 10 dakikada inaktive etmektedir ve %1lik gluteraldehitte kısa sürede ölmektedir (1).
Epidemiyoloji ve Bulaşma Yolları:
Epidemiyolojik çalışmalar, AIDS için risk guplarının birkaç alt grupta toplandığını ortaya koymuştur. Homoseksüel ve biseksüel erkekler (yayınlanan olguların %70 kadar), intravenöz ilaç kullananlar, hemofili hastaları, çok sayıda kan transfüzyonu yapılanlar, enfekte annelerden doğan bebekler ve yüksek risk grubundaki kişilerle heteroseksüel cinsel ilişkisi olanların bu grupları oluşturduğu bildirilmektedir (2, 3, 4, 5, 8).
HIV kan ve kan ürünleri ile enfekte kişiden sağlam kişilere geçirildiği gibi, vücut sekresyonları ile (sperm, tükürük gibi) sıkı temasla da geçebilmektedir(1).
HIVin başlıca bulaşma yolları; cinsel ilişki, enfekte kan ve kan ürünleri, enfekte iğneler ve anneden bebeğe perinatal (vertikal) geçiştir (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9). Raslantısal temaslar, dokunma ve kucaklaşma, el sıkma, gözyaşı, böcek sokması ve kan içermeyen tükürük ile enfeksiyonun bulaştırıldığına dair bir kanıt mevcut değildir (2, 10).
Anneden bebeğe perinatal bulaşma uterus içerisinde, doğum sırasında sekresyonlarla temas sonucu veya doğumdan sonra anne sütü ile beslenme neticesinde gerçekleşmektedir (5, 7, 9) .
Çocuklarda HIV Görülme Sıklığı:
Ramos-Gomez, Centers for Disease Control Prevention (CDC) nin yayınladığı bilgilere dayanarak, bugün tüm dünyada HIV ile enfekte veya AIDSli 15 yaş altı 1,2 milyon çocuğun yaşadığını, sadece 1999 yılında 470.000 çocuğun AIDS e bağlı hastalıklar yüzünden kaybedildiğini ve bugüne kadar tüm dünyada 3,6 milyon çocuğun bu nedenle öldüğünü bildirmektedir (11).
Patogenez ve Klinik Belirtiler:
HIVenfeksiyonunun en önemli özelliği CD4+T hücrelerinin sayısında progresif azalmaya neden olmasıdır. HIV hem direkt hücre enfeksiyonu yoluyla, hem de dolaylı olarak hücre fonksiyonları üzerindeki üzerindeki etkisiyle immun sistemin birçok aşamasında defekte yol açmaktadır (1).
Virüse maruz kalındıktan 2-6 hafta sonra, primer enfeksiyon denilen, mononükleaz benzeri bir hastalık tablosunun ortaya çıktığı ve bu durumun HIV olgularının %50 sinde görüldüğü bildirilmektedir. Bu tabloda ateş, gece terlemesi, bitkinlik, boğaz ağrısı, diyare, farenjit, lenfadenopati, lenfopeni, trombositopeni, ve hepatosplenomegali gözlemlenebilmektedir. Yakınmalar 1-2 hafta içinde ortadan kalkmaktadır (4, 5, 7, 8, 9, 12).
Primer enfeksiyonun ardından klinik latent dönem başlamaktadır. Süresi erişkinlerde ortalama 10 yıldır (3, 4, 7, 8, 12). Latent dönemde klinik olarak lenfadenopati, diyare, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi spesifik olmayan bulgular ve bazı ağız lezyonları (kandida gibi) gözlenebilmektedir (7).
AIDS bu işaret edilen belirtilere ek olarak asıl tümör ve fırsatçı enfeksiyonların oluşması doğrultusundaki gelişme ile karakterizedir. Bakteriyel, viral, protozoal ve fungal fırsatçı enfeksiyonlar mortalitenin en önemli nedenleridir (3). Kaposi sarkomu, lenfomalar, kandida, herpes simpleks ve cytomegalovirus gibi etkenlerle oluşan oral ve mukozal lezyonlar ve yine çeşitli etyolojilerden ileri gelen bağırsak enfeksiyonları görülmektedir. Olguların üçte birinde de merkezi sinir sistemine ait bulgular tespit edilmiştir.
AIDS li hastaların %70 inde hastalıkla birlikte oral değişikliklerin geliştiği bildirilmektedir. Oral belirtiler: fungal, viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, periodontal hastalıklar ve kanserleri içerir. Mukokütanöz kandidiazis, AIDS li hastaların yaygın bir bulgusudur. Çoğu zaman bu bulgu AIDS in ilk belirtisi olabilir (12).
HIV enfeksiyonunun klinik seyri CD4 sayısı temelinde 5 klinik evreye ayrılmıştır: primer enfeksiyon, erken evre hastalık, orta evre hastalık, geç evre hastalık ve ileri evre hastalık. Erken evre hastalıkta tanımlanan hastaların çoğu yakınmasızdır. Deri bulguları ve oral kıllı lökoplaki, aftöz ülserler, herpes simplex gibi ağız bulguları yaygındır.
Orta evre hastalıkta da hastaların hafif şikâyetleri bulunabilmekle birlikte genelde yakınmasızdırlar. Erken evredeki ağız ve deri lezyonları (oral kıllı lökoplaki, kandida, tekrarlayıcı herpes simpleks, zona gibi) bu evrede de görülebilir. Sinüzit, bronşit ve pnömoni görülme sıklığında artış vardır.
Geç evre ve ileri evre hastalıktaki olguların hepsi AIDS olarak tanı almakta olup, geç evre hastalıktan itibaren fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler görülmeye başlar (5).
Çocuklarda Patogenez ve Klinik Bulgular:
Perinatal yolla HIV ile enfekte olan bebeklerin yaklaşık olarak %30 unun doğduğunda kanında virüsü taşıdığı bildirilmektedir. Bu bebeklerin muhtemelen uterus içinde HIV ile enfekte olduğu düşünülmektedir. Doğum sırasında enfekte olanların ise 2-4 hafta içinde kanında virüs tespit edilebilmektedir. Tedavi edilmeyen bebeklerin %20-30 kadarında ilk bir yıl içinde AIDS geliştiği ve 2-3 yaşlarında ölüm gerçekleştiği bildirilmektedir.
CDC, HIV enfekte çocuklarda hastalığın gidişatını safhalara ayırmıştır: semptomsuz, hafif semptomatik, orta derecede semptomatik ve ileri derecede semptomatik. İleri derecede semptomatik olarak tanımlanan sınıf, lenfoid interstisyel pnömoni hariç AIDSi tanımlamaktadır (9).
Pediatrik olgular büyük ölçüde yetişkin olgulara benzerlik göstermekle birlikte bunlarda hastalığın kuluçka dönemi daha kısadır (dört- altı ay) (12) ve primer enfeksiyon sırasında immun sistem henüz gelişmemiş olduğu için HIV enfeksiyonuna karşı daha hassastırlar (2). Yetişkinlerden farklı olarak bakteriyel enfeksiyonlara daha fazla maruz kalmaktadırlar (12). Lenfoid interstisyel pnömoni, parotis bezi şişmesi, bakteriyel sepsis ve büyüme geriliği çocuklarda oldukça yaygındır (12).
Tanı:
AIDS te tanı klinik belirtiler ve laboratuar bulgularının birlikte değerlendirilmesi ile konur (1).Hastalığın serolojik tanısında fleuresan antikor testi ve daha yaygın olarak enzyme- linked immuno-sorbent assay (ELİSA) testi kullanılmaktadır (5, 12). Testlerin seyrek olarak yalancı pozitiflik göstermesi riskinden dolayı, pozitif bulunan serumlar doğrulama testi olan Western blot testine tabi tutulmaktadırlar (5, 12).Özel durumlarda polimeraz zincir reaksiyon yöntemleri (PCR) virüsün kendisinin gerçek varlığını ayırt etmede kullanılmaktadır (12).
HIV enfekte annelerden doğan bebekler, annenin antikorlarını almış olarak doğmaktadırlar. Anneden aldıkları bu antikorları, bebeklerin büyük kısmı 10 aylıkken ve hemen hemen hepsi 18 aylıkken kaybetmektedirler. 18 aylıktan küçük bir çocuk eğer HIV kültürlerinde, HIV polimeraz zincir reaksiyonunda veya HIV p24 incelemede iki ayrı zamanda pozitif sonuçlara sahipse, HIV ile enfekte kabul edilmektedir. HIV in varlığı için PCR hassas ve özgüldür. Çocukların HIV teşhisinin, %95 oranında 2-4 aylıkken kanda HIV bulunması ile konulabileceği bildirilmektedir(9).
Antiretroviral Tedavi (ART):
HIV ile enfekte olgularda hastalığın ilerleyişini önlemek ve uzun süreli hayatta kalımı sağlamak için antiretroviral tedavi gerekmektedir. (9). AIDS in tedavisi için revers transkriptaz inhibitörleri ve proteaz inhibitörleri kullanılmaktadır (7). En sıklıkla kullanılan ilaçlar azidothymidine (zidovudine) (AZT) ve didanosine (DDI) dir. AIDS bağlantılı hastalıkların ortaya çıkmasında, gelişiminde, hastaların ölümünü geciktirmede ve CD4 sayısını artırmada, AZT nin plasebo grubuna göre daha etkili olduğu görülmüştür. DDI genellikle AZT uygulamasının başarısız olduğu durumlarda ve toleranssız kişilerde uygulanır. Bu ilaçlar; bulantı, bitkinlik, diare, anemi ya da lökopeni gibi yan etkilere sahiptir (12).
Çocuklarda 24 haftadan sonra HIV RNA sı değerindeki azalma ve CD4 sayısındaki artış konak tarafından tedaviye olumlu yanıt verildiğini göstermektedir. Ancak, üç ayda bir kontrol yapılması önerilmektedir. HIV de mutasyonun yüksek oranda görülmesi ve ilaca direnç oluşması nedeniyle uygulanan kombine ilaç tedavisinde değişikliklerin yapılması gerekmektedir(9).
HIV ile enfekte çocuklarda ağız içi bulgular:
HIV ile enfekte çocuklarda, çeşitli enfeksiyonlar, neoplastik ve iltihabi durumlar, deride ve ağız dokularında lezyonlar oluşmaktadır (13). Oral belirtiler, HIV enfeksiyonunun erken belirtileri olabileceği gibi, enfeksiyonun ilerleyişinin yani AIDS e dönüşümünün habercisi de olabilmektedirler (13). Oral bulgular, AIDS e doğru ilerleyen hastalık gidişatının göstergeleri olarak görülebilmekte ve böylece hastalara erken müdahele ve tedavi ile yaşam kalitesi ve hayatta kalımın artışı sağlanabilmektedir.
Ramoz-Gomez ve ark. çocuklar üzerinde HIV ile ilişkili lezyonların sıklığını araştıran çalışmalara ve klinik tecrübelere dayanarak, çocuklarda HIV ile ilişkili orofasiyal lezyonları üç gruba ayırmışlardır.
1. grup lezyonlar pediatrik HIV enfeksiyonu ile çok yakından ilişkili lezyonları; kandida lezyonları (psöudomembranöz kandida, eritamatöz kandida, angular şelitis), linear gingival eritema, parotis bezi büyümesi ve rekürrent aftöz ülserler (minör, major ve herpetiform) oluşturmaktadır.
2. grup lezyonlar pediatrik HIV enfeksiyonu ile daha az ilişkili lezyonları; oral dokulardaki bakteriyel enfeksiyonlar ve periodontal hastalıklar (nekrotizan ülseratif gingivitis, nekrotizan ülseratif periodontitis, nekrotizan stomatit), seboreik dermatit, viral enfeksiyonlar (cytomegalovirus, human papillomavirus, molluskum contagiusum, varicella zoster virüs, herpes zoster virüs) ve kserostomi oluşturmaktadır.
3. grup lezyonları ise HIV enfeksiyonu ile çok yakından ilişkili fakat çocuklarda nadir görülen lezyonlar; neoplazmalar (Kaposi sarkomu, non-Hodgins lenfoma), oral kıllı lökoplaki ve tüberkülozla ilişkili ülserler oluşturmaktadır (14).
Oral Kandida Lezyonları:
Oral kandida lezyonlarının HIV ile enfekte çocuklarda en yaygın lezyonlar olduğu bildirilmektedir (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25).
Kandida lezyonları 4 ayrı formda gözlenmektedir; psöudomembranöz tip, eritamatöz tip, hiperplastik tip ve angular şelitis (26). Kandida lezyonlarının kesin teşhisi, antifungal tedaviye alınan olumlu yanıtla ya da kültürde kandida izolasyonu ile sağlanabilmektedir (14).
Kandida lezyonlarının tedavisi için nystatin ve clotrimazole gibi topikal antifungal ajanlar kullanılabilmektedir. Tedavi ağrı, yanma hissi gibi semptomları azaltmaktadır. Nystatin ve clotrimazoleün 10 mg lık tabletleri günde 3-5 defa ağızda eritmek suretiyle kullanılmaktadır. Hastalar bu kullanım şekline uydukları taktirde lezyonların büyük bir kısmı kaybolabilmektedir (14). Amphotericin B, ketoconazole veya fluconazole ile sistemik tedavi de yapılabilmektedir. Sistemik tedavi genellikle farengeal lezyonlarda kullanılmaktadır (27, 28).
Herpes Simplex Virüs Lezyonları:
Herpes simplex virüs enfeksiyonunun HIV ile enfekte çocuklarda %1,7-24 arası yaygınlıkta gözlendiği bildirilmektedir (14).Hastalarda ateş ve huzursuzluk, hassas servikal lenf nodülleri ve gingiva, sert damak ve dudaklarda lezyonlar gözlenmektedir (14). Başlangıçta vezikül ya da bül şeklinde görülen lezyonlar, yırtılarak acı veren, düzensiz ülserler şeklini almaktadır (14, 27). Herpes labialis ve herpetik gingivostomatit ağrıya sebep olabilmekte ve beslenmeyi engelleyebilmektedir (27). HIV pozitif çocuklarda herpes simplex lezyonlarının iyileştikten sonra tekrarlamasının yaygın olduğu bildirilmektedir (27).
Acyclovir herpes simplex virüs enfeksiyonlarında bir ilaç seçeneğidir (13, 14, 27, 28). Acyclovire dirençli olgularda foscarnet etkili bir diğer ilaç olarak sunulmaktadır (14, 27). 10 mg lık tabletler halinde, günde 4-5 kez alınması önerilmektedir. Ciddi olgularda inrtavenöz uygulama gerekebilmektedir (13).
Linear Gingival Eritema:
Daha önceleri HIV gingivitisi diye anılan bu hastalık, HIV ile enfekte çocuklarda en yaygın olarak görülen periodontal hastalıktır (11, 14, 17). Marjinal dişetinde ateş kırmızısı renkte, linear, 2-3 mm genişliğinde bir band şeklinde görülen lezyona, gingival ve oral mukozada peteşi benzeri diffüz, kırmızı lezyonlar eşlik edebilmektedir. Fırçalama sırasında, hatta ağır olgularda spontan kanamalar gerçekleşebilmektedir. Fakat ağrı nadir olarak gözlenmektedir (14). Chlorhexidine (%0,12 lik) gargara günde 2 defa kullanıldığında faydalı olabilmektedir (28).
Parotis Bezi Büyümesi:
Parotis bezi büyümesinin, HIV ile enfekte çocuklarda %10-30 arasında gözlemlendiği bildirilmektedir. Unilateral ya da bilateral, yüzde asimetriye neden olan, diffüz yumuşak doku büyümesi şeklinde tanımlanmaktadır. AIDS e doğru yavaş ilerleyen bir hastalık tablosuyla ilişkilidir. Bazen ağrı eşlik edebilmektedir ya da lenfoid interstisiel pnömoni ile ilişkili olabilmektedir (14). Çoğunlukla tedaviye gerek görülmemekle birlikte, şiddetli olgularda antibiyotikler, anti-enflamatuar ilaçlar, analjezikler ya da steroidler verilmektedir (28).
Rekürrent Aftöz Lezyonlar:
Oral ülserler minör, major ve herpetiform tipte görülebilmektedir (14). Minör ülserler etrafı eritemle çevrili, psöudomembranlı, çapı 5 mm den küçük lezyonlar şeklinde görülmektedir. Major ülserlerin görünümü minör ülserlerle aynıdır fakat çapları 1-2 cm ye kadar varabilmektedir (14). Major ülserler ağrılı, uzun süreli olabilmekte ve bu nedenle yutkunmayı engelleyebilmektedirler. Yumuşak damakta, dilde, bukkal mukozada, ve tonsiller bölgede görülebilmektedirler (14). Herpetiform lezyonlar ise 1-2 mm çapında minik lezyonlardan oluşan kümeler halinde görülmektedirler (14). Major ülserler gibi bunlar da yumuşak damak, tonsiller bölge, bukkal mukoza ve dilde görülerek konuşmayı engelleyebilmektedirler (14).
Fluocinonide (%5 lik ointment ve orabase karışımı) ilk seçenek olarak sunulmaktadır (12). Dexamethasone ile gargara ve oral hijyeni iyileştirme yararlı olabilmekte ve hatta bazı olgularda tedaviye gerek olamayabilmektedir (14).
Periodontal Hastalıklar:
HIV ile enfekte çocuklarda periodontal hastalıkların; hem immun baskılanma, hem de kötü ağız hijyeni ve beslenmeden kaynaklandığı belirtilmektedir (14).
HIV ile ilişkili periodontal hastalıklar nekrotizan ülseratif gingivitis(NUG), akut nekrotizan ülseratif gingivitis(ANUG), nekrotizan ülseratif periodontitis(NUP) ve nekrotizan stomatitis(NS) plağın kaldırılması, detartraj, küretaj ve kök yüzeyi düzleştirilmesi ile tedavi edilebilmektedir (14). %10 luk povidone-iodine akut formlarda önerilmektedir. Ayrıca, ağız hijyenine katkıda bulunması açısından günlük chlorhexidine gargara önerilmektedir (14). Tedaviye yanıt çok çeşitli olabilmekte ve akut lezyonlarda topikal ve sistemik antibiyotikler kullanılabilmektedir (14). Metronidazol, amoksisilin / klavunat potasyum ya da klindamisin birer seçenek olarak sunulmaktadır (14).
Viral Lezyonlar:
Cytomegalovirüs, molloscum contagiosum, varicella zoster ve herpes zoster lezyonları da HIV ile enfekte çocuklarda görülmektedir (14).Varicella zoster ve herpes zoster lezyonları için yüksek dozda acyclovir ya da acyclovir e direnç gelişmesi halinde foscarnet ikinci bir tadavi seçeneği olarak sunulmaktadır (27, 28).
Kserostomi:
Ağız kuruluğu ve tükürük akış hızı azalması ile karakterize edilmektedir. HIV ile enfekte çocuklarda yaygın olduğu bildirilmektedir. HIV enfeksiyonunun yanısıra, kullanılan ilaçlar ve antiretroviral tedavi de kserostomiye neden olabilmektedir. Tükürük yapımını uyarıcı ajanlar önerilmektedir (28).
Neoplazmalar:
Kaposi sarkomu ve non-Hodgin s lenfoma gibi maligniteler, HIV ile enfekte çocuklarda erişkinlerden daha nadir görülmektedir (13, 27).Çocuklarda görülme sıklığının %2 den daha az olduğu ve Kaposi sarkomuna sadece 33 olguda rastlandığı bildirilmektedir (27). Kaposi sarkomu tedavisi için radyoterapi, kemoterapi ya da eksizyon yapılmaktadır (28).
Oral Kıllı Lökoplaki:
HIV ile enfekte çocuklarda nadir görülmektedir (11). Lezyonlar beyaz, kaldırılamayan, ince tel şeklinde, kıvrımlı yüzeyli, genellikle dilin yan yüzeylerinde görülen lezyonlar olarak tanımlanmaktadır. Lezyona Epstein-Barr virüsü neden olmaktadır (14).Genelde tedaviye gerek olmamakla birlikte, ağır olgularda oral acyclovir önerilmektedir (23).
Diş Çürükleri:
İlerlemiş ve hızlı gelişen diş çürükleri HIV ile enfekte çocuklarda gözlemlenmektedir (13). Yüksek çürük prevelansının HIV ile enfekte çocuklarda görülen büyüme geriliği sebebiyle yaygın olan uygunsuz beslenme, zidovudine gibi sakkaroz içeren ilaçlar, ağız hijyeninin sağlanamaması ve ağız kuruluğu sebebiyle oluştuğu belirtilmektedir (13).
HIV ile Enfekte Çocukların Diş Tedavilerinde Dikkat Edilecek Noktalar:
Diğer immun sistemi baskılanmış hastalarda olduğu gibi, HIV pozitif bir çocukta da dental tedaviler sırasında oluşabilecek enfeksiyon riski çocuk için hayati tehlike yaratabilir ve bu nedenle ciddi bir koruyucu programın hazırlanması gereklidir (28).
Çocuğun doktoru ile konsültasyon yapılması ve immun sisteminin baskılanma derecesinin, kullandığı ilaçların ve profilaksi gerekli olup olmadığının öğrenilmesi gerekmektedir. Hastanın kullandığı bazı ilaçlar lökopeni, hipoglisemi ve granülositopeniye neden olabilmektedir. Hastanın medikasyonlarının gözden geçirilmesi, dişhekimini olası komplikasyonlara karşı uyarır (29).
Bazı AIDS li hastalar dental tedavileri tolere edebilirken, bunun yanında bazı asemptomatik hastalarda bile, dental tedavi sırasında enfeksiyon riski görülebilmektedir (29).
AIDS olgularında anemi, lökopeni ve trombositopeninin yaygın olarak görülmesi nedeniyle, tam kan sayımlarının hastadan istenmesi gerekmektedir. Bu gibi durumlar dental tedavi planını tamamen değiştirebilmektedir (29).
Dişhekiminin, HIV ile enfekte çocukların değişik enfeksiyonlarla karşı karşıya olduklarını ve bu enfeksiyonların atipik bulguları olabileceğini bilmesi gereklidir (28).
Çapraz Enfeksiyon Riski:
Ulaşılabilir veriler, AIDS li hastalarda çalışan sağlık personelinin minimal risk taşıdığını göstermektedir. En büyük problem parenteral korunmasızlıktır. Dişhekimliğinde kesici aletlerin sıkça kullanılması nedeniyle, kontamine bir aletle yaralanma riski yüksektir ve çalışırken çok dikkatli olunması gerekmektedir. Eldiven, maske, gözlük, uygun önlükler ve cerrahi müdahaleler için cerrahi önlüğü tavsiye edilmektedir.
Eğer sağlık personeli ya da hekim kontamine bir aletle yaralanırsa su ve sabun ile yara bölgesi yıkanmalıdır. Yaralanma sonrası ve 6-8 hafta sonra hekimin HIV antikor testi yaptırması gerekmektedir. Yaralanma sonrası profilaksi için Zidovudine kullanılabilmekle birlikte, yeterli olup olmadığı tartışmalıdır (29).
Tedavi öncesi, hasta ağzını antiseptik gargaralar ile çalkalamalıdır (%0,12 klorheksidin glukonat, %0,5-1 povidon-iyot gibi).
Cihazların ve çevrenin dezenfeksiyonuna önem verilmesi, aletlerin sterilizasyonuna dikkat edilmesi, otoklav ve sterilizatörde steril olmayan aletlerin kimyasal solüsyonlarla steril edilmesi gerekmektedir. Hekim önlükleri, 90 °C de 10-30 dakika yıkanmalıdır. Mümkün olduğunca disposable aletler ve malzemelerin kullanılması ve HIV taşıyıcısı olan hastalara günün son randevusunun verilmesi önerilmektedir.
Ayrıca dişhekimi yardımcıları ve diş teknisyenleri çapraz enfeksiyon riskine karşı eğitilmelidir (10).
SONUÇLAR:
1. HIV enfekte çocuk hastaların sayısı günümüzde hızla artmaktadır.
2. HIV enfekte çocuk hastaların ağız boşluğunda ve dişetlerinde, hastalıklarına bağlı olarak çeşitli lezyonlar gelişebilmektedir. Bu nedenle dişhekimleri ağız içi muayenelerde çok dikkatli olmalı, erken lezyonları teşhis edilebilmelidir ve gerektiğinde hastayı yönlendirmelidir.
3. Dişhekimleri HIV enfekte hastaların tedavisinde olası fırsatçı enfeksiyonları önlemek ve en doğru tedaviyi seçebilmek için hastanın doktoru ile konsültasyona giderek, gerekli önlemleri almalıdır.
4. Hastaların tüm çürük dişleri tedavi edilmeli ve yoğun koruyucu tedavileri yapılmalıdır.
5. Dişhekimleri ve yardımcıları HIV enfekte hastalarda çalışırken çapraz enfeksiyon önlemlerine çok dikkat etmelidirler.
Dt. Beyza Ballı*
Dt. Mahire Şakar Prof. Dr. Işın Ulukapı*
* İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Pedodonti AD
Yazışma Adresi:
Dt. Beyza Ballı
İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
Pedodonti AD, 34390 Çapa-İstanbul
Tel: 0212 414 20 20/ 30283 GSM:0 505 369 14 05
Fax: 0212 531 05 15
E-mail: [email protected]
Anahtar kelimeler: HIV, AIDS, cocuk hastalar, dişhekimliği
Bu derleme İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesinde 2004 yılında Bitirme Tezi olarak sunulmuştur.
HIV ile Enfekte Çocuklarda Ağız İçi Bulgular ve Tedavide Dikkat Edilecek Noktalar
Intraoral Findings of HIV Infected Children and Treatment Management
Dt. Beyza BALLI 1, Dt. Mahire ŞAKAR2, Prof. Dr. Işın ULUKAPI1
1İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, İSTANBUL
2Serbest Dişhekimi
KAYNAKLAR:
1. Barasch A, et all. Oral soft tissue manifestation in HIV-positive vs. HIV-negative children from an iner city population: A two-year observational study. Pediatr Dent 2000; 22: 215-20.
2. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick&Adelberg s: Medical Microbiology. 22nd edn. New York: Mc Graw-Hill. 2001; 516-29.
3. Cawson RA, Odell EW. Cawsons Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 7thedn. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2002; 308-17.
4. Chen JW, et all. Association of dental parameters with oral lesion prevalance in human immunodeficiency virus-infected Romanian children. Pediatr Dent 2003; 25: 479-84.
5. Fine DH,et all. Clinical implications of the oral manifestations of HIV infection in children. Dent Clin 2003;47:159-74.
6. Flaitz C, et all. Prevalence of orodental findings in HIV-infected Romanian children. Pediatr Dent 2001; 23:44-50.
7. Fonseca R, Cardoso AS, Pomarico I. Frequency of oral manifestations in children infected with human immunodeficiency virus. Quintessence Int 2000; 31: 419-22.
8. Khongkunthian P, et all. Oral manifestations in 45 HIV-positive children from Northern Thailand. J Oral Pathol Med 2001; 30: 549-52.
9. Kline MW. Cutaneous and oral manifestations of pediatric HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants,children and adolescents 3 rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins. 1998; 383-93.
10. Laude TA. Manifestations of HIV disease in children. Clin dermatol 2000;18: 457-67.
11. Levinson W, Jawetz E. Medical Microbiology & Immunology: Examination & Board Review. 7th edn. New York: Lange Medical Books/Mc Graw-Hill. 2002; 286-94.
12. Madhivanan P, et all. Clinical manifestation of HIV infected children. Indian J Pediatr 2003; 70: 615-20.
13. Magalhaes MG, et all. Oral manifestation of HIV positive children. J Clin Pediatr Dent 2001; 25: 103-6.
14. McFarland EJ. Human Immunodeficiency Virus(HIV) Infection. In: Hay WW, et all. Current Pediatric: Diagnosis & Treatment. 16th edn. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003; 1140-50.
15. Pongsiriwet S, et all. Oral lesions and dental caries status in perinatally HIV-infected children in Northern Thailand. Int J Paediatr Dent 2003; 13(3): 180-5.
16. Ramos-Gomez F. Dental considerations for the paediatric AIDS/HIV patient. Oral Dis 2002; 8: 49-54.
17. Ramos-Gomez FJ, et all. Classification, diagnostic criteria and treatment recommendation for orofacial manifestations in HIV-infected pediatric patients. J Clin Pediatr Dent1999; 23: 85-96.
18. Ramos-Gomez FJ, et all. Risk factors for HIV-related orofacial soft-tissue manifestations in children. Pediatr Dent 1996; 18(2): 121-6.
19. Ramos-Gomez FJ, et all. Oral manifestations and dental status in paediatric HIV infection. Int J Paediatr Dent 2000; 10(1): 3-11.
20. Santos LC, et all. Oral manifestations related to immunosupression degree in HIV-positive children. Braz Dent J 2001; 12: 135-8.
21. Serter D. Virüs Riketsiya ve Klamidya Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 1997; 358-404.
22. Sonis A. Diseases and Oral Manifestations of Systemic Disease. In: Pinkham JR, et all. 3rd edn. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1999; 54-67.
23. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd edn. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1995; 505-10.
24. Strohl WA, et all. Lippincotts Illustrated Reviews: Microbiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001; 359-78.
25. Tabak F. Enfeksiyon Hastalıları. 2nd edn. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2003; 265-77.
26. Tanyeri H. Oral Mukozanın İmmunolojik Hastalıkları ve Tedavileri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.2000; 47-53.
27. Ünal S, Çetinkaya Y. Edinsel Immun Yetmezlik Sendromu ( Acquired Immunodeficiency Sendrome, AIDS). In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 1996; 303-15.
28. Ünür M, Onur ÖD. Ağız Hastalıklarının Teşhis ve Tedavisi. Chicago: Quintessence Yayıncılık Ltd. Şti. 2003; 211-15.
29. Yaltırık M. Dişhekimliği ve AIDS. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi 2001; 3: 43-7.
