Hasta üzerinde kullanılmış aletlerin tükürük, kan, doku parçası gibi biyolojik materyallerden ya da siman gibi artıklardan arındırılması temizlik işlemi ile gerçekleştirilir. Böylece sterilizasyon işleminde başarı garantilenmiş olur. Alet temizliği, aletlerin yeniden kullanılmak üzere hazırlanmasında en önemli aşamadır. Bu aşama, yapanın yaralanma riski ve aletlerin zarar görmesi açısından da önem taşır.
Alet temizliği elde ya da ultrasonik temizleyici ve yıkayıcı-dezenfekte edici makinelerde yapılabilir. Alet temizliğinin elde yapılması, infeksiyon kontrol önlemlerinin mikroorganizmalarla temasın en aza indirilmesi ya da önlenmesi şeklindeki birincil yaklaşımına uygun değildir. Elde yıkamada batma, sıyrık ve kesik şeklinde yaralanma riski yüksektir. Elde yıkama üstelik zaman alıcı bir işlemdir. Günümüzde aletlerin elde temizliği artık terk edilmesi gereken bir yöntemdir.
Cerrahi aletlerin elde temizlenmesi, aletlerin üzerindeki mikroorganizma sayısını azaltmak yerine yükseltmektedir. Özellikle frezler, matriks bandları ve kanal eğeleri gibi yüzeyi karmaşık yapıdaki alet ve malzemenin elde etkin olarak temizliği çok güçtür.
Alet temizliği, diş hekiminin hasta başında nasıl bir düzende çalıştığı sorusundan başlayarak ele alınması gereken bir konudur. Diş hekimi hasta üzerindeki işlemleri metal bir küvet içinden aldığı koyduğu düzensiz aletler ve malzemelerle yapıyor ve sonra da aletler bir dezenfektan kabına atılıyor ve ardından da bir lavabo içine boca edilerek elde mi yıkanıyor? Bu lavabo yeri ve derinliği ile alet temizliği için uygun mu? Aletler ayrılırken ve temizlik sırasında kalın mutfak tipi eldiven mi giyiliyor? Kullanılan fırça yumuşak uzun saplı mı? Her bir soru temizlik sırasında kesici ve delici alet ve malzemelerle yüksek yaralanma riski ile ilişkidir. Aletlerin uğradığı zarar da göz ardı edilmemelidir.
Günümüz diş hekimliğinde yaralanma riskini en aza indirmek için kaset sistemi kullanıma girmiştir. Kaset sistemi, yekpare metal küvet yerine hafif delikli metal ya da plastik taşıyıcılardır; diş hekiminin yapacağı işe uygun olarak gerekli tüm alet ve malzemenin yerleştirildiği bir settir. Örneğin muayene kaseti, küretaj ve kök yüzeyi düzleştirme kaseti, kompozit kaseti gibi hazırlanabilir. Böylece aletlerin kullanıldıktan sonra tek tek ayrılmasına, elle ovuşturularak ya da ultrasonik temizleyicinin sepeti içine dağınık bırakılıp yıkanıp durulanıp kurulanıp paketlenmek için ellenmesine gerek olmaz. Aletlerden eklemli olanlar makaslar, klempler, pensler gibi açılmış olarak konmalıdır. Delikli kaset içindeki aletler düzeni bozulmadan ultrasonik temizleyici ya da yıkayıcı-dezenfekte edici makine içerisinde temizlenebilir; ardından uygun şekilde paketlenip otoklavda steril edilir ve depolanabilir. Kaset sistemi zamandan tasarruf sağlar.
Ultrasonik temizleyici
Ultrasonik temizleyici, tek başına elde yıkamadan çok daha etkilidir; son yıllarda elde yıkamaya ek olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Ultrasonik temizleyici insan kulağının duyma sınırının ötesindeki ses dalgalarının (20-120kHz) bir sıvı içinde mikroskopik kabarcıklarıyla kavitasyon olarak adlandırılan şiddetle içeri çökme etkisi yaratması sonucunda salınan enerjiyle çalışır. Bu etki, temizleme solüsyonunun da katkısıyla alet yüzeylerindeki tüm kirleri ufak girintiler içinde bile olsa temizler.
Ultrasonik temizleyiciden çıkan aletlerin hala kontamine oldukları unutulmamalıdır. Ultrasonik temizleyici içine konanlar ve temizleme solüsyonu kullanım sırasında ve sonrasında mikroorganizmalarla kontamine olur.
Uygun bir temizlik için aletlerin solüsyona tamamının batırılmış olmasına dikkat etmek gerekir. Üretici firmanın birlikte sunduğu sepetler kullanılmalıdır; aletler asla tankın dibine yerleştirilmemelidir. Aletler, mutlaka cihaz sepeti içine konmalıdır. Sepetten de cihaz içine düşebilecek parçalar temizlenecekse sepete uygun bir taşıyıcı içine yerleştirilerek konmalıdır.
Alet kasetleri cihaza, temizleme solüsyonu etrafa sıçratılmadan sokulmalıdır. Aletlerin elde temizliğinde olduğu gibi ultrasonik temizleyici de aletlerin üzerindeki biyolojik kirden aerosol yaratabilir ve çapraz infeksiyon riskini artırabilir. Bu nedenle cihaz çalıştırılırken ve sonrasında kapağı kapalı olmalıdır.
İşlem sonunda aletler cihazdan sepetle birlikte, sepet tutaçlarından tutularak çıkartılmalı ve suyla çalkalanarak ama sıçratmadan durulandıktan sonra kurulanmalıdır. Böylelikle aletlerin üzerine yapışık olarak kalabilen solüsyonun ve içindeki kir ve mikropların uzaklaştırılması sağlanmalıdır. Bu işlemler sırasında aletler ya da kasetler asla elle tutulmamalı batma ve yaralanmalara karşı kalın eldivenlerle çalışılmalı; maske de takılmalıdır. Ultrasonik temizleyici suya bağlanabilen özellikte ise durulama işlemi makinenin içinde gerçekleşir; bu nedenle ayrıca durulamaya gerek kalmaz.
Ultrasonik temizleyicide kullanılacak solüsyonlar hakkında üretici firmanın önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Bildiğimiz bulaşık deterjanlarını kullanmak sakıncalıdır. Bunların bazıları oldukça alkalen olabilir; paslanmaya karşı koruyucuları veya durulama maddeleri içermeyebilirler. Günümüzde tükürük ve kan gibi birikintileri etkin bir şekilde uzaklaştırabilen enzim çözücülü solüsyonları piyasada bulmak mümkündür. UltraDose, co-enzyme concentrate, Enzol enzymatic detergent, non-ionic ultrasonic cleaning solution, enzymatic ultrasonic cleaner concentrate gibi.
Uygun solüsyonun kullanılması kadar, solüsyonun etkinlik süresinin de dikkate alınması şarttır. Bu tür solüsyonların kullanım süreleri değişiktir. En iyisi her seferinde yeni solüsyon hazırlamaktır. Her günün sonunda ultrasonik temizleyici boşaltılmalı, temizlenmeli ve kuru bırakılmalıdır. Değiştirilmemiş ultrasonik temizleyici solüsyonunda temizlenen cerrahi aletler üzerinde endotoksin kontaminasyonu olduğu gösterilmiştir. Endotoksinin otoklav sterilizasyonunda inaktive olmadığı unutulmamalıdır. Endotoksinle kontamine olmuş aletlerle yapılan ameliyat sonrası ciddi iltihapsal (inflamatuar) reaksiyonlar oluşabilme riski vardır.
Ultrasonik temizleyicide aletlerin daha iyi temizlenmesinde ön ıslatmadan sonra ultrasonik temizliğin yapılmasının daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ön ıslatmanın kanal eğeleri için yararlı olmadığı; ultrasonik temizleyicide işlem süresinin 5-10 dakika olmasının uygun olduğu; ancak az sayıdaki eğenin üzerinde gene de birikintilerin kaldığı saptanmıştır. Bu durum kanal eğelerinin tek kullanımlık olması gereğine işaret etmektedir.
Temizlik bittikten sonra aletler çok dikkatli bir şekilde gözle incelenmeli, yeterince temiz değilse makinenin süresi uzatılmalı, temizse de en etkili süreyi bulana kadar kısaltılmalıdır. Ultrasonik temizleyicinin kullanımı sırasında duyulan çalışma sesinin yüksekliğine aldanmamalıdır. Bazı cihazlar çok gürültülü çalışıp yeterli temizlik yapamazken, bazıları sessiz çalışır, ama iyi temizler. Bazen cihazın bir yerindeki aletler bir başka yerine göre az temizlenebilir. Bu nedenle cihazın etkinliği düzenli olarak ayda bir yapılan folyo testi ile kontrol edilmelidir.
Folyo testi
Ultrasonik temizleyici yeni hazırlanan solüsyonla doldurulur. Bir alüminyum folyo kağıdı, cihazın kenarları ve dibine değmeyecek büyüklükte kesilir. Cihazın üst yan kenarları üzerine yerleştirilen bir çubuğa sarılarak solüsyon içine sarkıtılır. Cihaz ısıtıcısı çalıştırılmadan 20-60 saniye çalıştırılır. Çıkarılan alüminyum folyo üzerinde oluşan deliklerin düzenli dağılmış olması cihazın her noktasında eşit temizlediğinin göstergesidir.
Alet yıkayıcı-dezenfekte ediciler
Yıkayıcı-dezenfekte ediciler temizlik işleminin etkin, güvenlikli, yinelenebilir ve uygun bedelli otomatik olarak yapılmasını sağlar. Yıkayıcı-dezenfekte edicilerin genel performans gereklilikleri ve aynı zamanda validasyon, rutin kontrol ve izleme ve yeniden validasyon, periododik ve onarım sonrası bakım gereklilikleri EN ISO 15883-1:2006 standartı ile tanımlanmıştır. Bu standart, Türk Standartları Enstitüsünce TS EN ISO 15883-1 olarak 12.10.2006 tarihinde ülkemizde de yürürlüğe girmiştir.
Yıkayıcı-dezenefekte ediciler, alet yıkayıcısına benzer gibi gözükse de önemli bir farkı vardır. Yüksek sıcaklıkta su ve kimyasal eklenmesi ile aletler temizlenir ve dezenfekte edilir. Bu personelin işlem sonrası aletleri nasıl elleyebileceğini belirler. Bir yıkayıcı-dezenfekte ediciden aletler çıplak elle güvenle çıkarılabilir. Bazı makineler deterjan, nötralize eden ajan ve tuz gerektirirken bazıları salt deterjan ve bir anti-scaling ajan gerektirir. Bu konuda yapımcı firmanın önerilerine mutlaka uyulmalıdır.
Yıkayıcı-dezenfekte ediciler genel olarak soğuk su ile başlayan ve 30-93°C arasındaki sıcaklıkta çalışan programlarla aletlerin yıkanması ve dezenfeksiyonunu sağlar. Diş hekimliği aletlerine özel olarak üretilmiş olan modelleri yeğlenmelidir.
Dezenfeksiyon sıcaklığı ve süresi modellere göre değişiklik gösterir. Örneğin birisinde 85-87°Cde 2 dakika; bir başkasında 80-93°Cde 1-10 dakikadır. Bazı makinaların kurutma evresi de vardır; o zaman program 36-54 dakika sürer.
Makineler günlük ve haftalık olarak test edilmelidir. Bu testler basit ve yapımcı tarafından sağlanabilen protein uzaklaştırma test stripleri gibi testler olabilir. Test kayıtlarının saklanma zorunluluğu vardır; örneğin İngilterede bu süre en az 21 yıldır .
Son bir araştırmaya göre bir yıkayıcı-dezenfekte edici, aletlerdeki kontaminasyonu 7 log10(107) lik azaltma sağladığı gösterilmiştir. Yıkayıcı-dezenfekte edici makine, sterilizasyon öncesi temizliği kolay, etkin ve kanıtlanabilir kılmıştır.
Sonuç
Diş hekimliği aletlerinin sterilizasyon öncesi temizlik aşaması hem hasta hem çalışan güvenliği açısından çok önemlidir. İnfeksiyon kontrolü kuralları gereği diş hekiminin yeterli aleti olmalı ve çalışma düzenini setler halinde kaset sistemine göre yeniden düzenlemelidir. Kaset sistemi ile hem yıkayıcı-dezenfekte edici makine hem otoklavda dikkate alınması gereken metal yük ağırlığı da artmaz. Cihazların ayarlandığı yük ağırlığından daha yüksek ağırlıklarda çalıştırılmaları otomatik yıkama ya da sterilizasyonun etkisini azaltır.
Aletler temizlik işleminden sonra gözle kontrol edilmeli; kir ve artık varsa temizlik işlemi yinelenmelidir. Aletlerin gerektiğinde bakım ve onarımları yapılmalı; fonksiyon kontrolleri de atlanmamalıdır.
Temizlik işlemi ultrasonik temizleyici ya da yıkayıcı-dezenfekte edici makinede yapıldığında mutlaka yapımcı firmanın önerileri dikkate alınmalı; işlem uygun aralıklarla izlenmeli ve kaydı tutulmalıdır.
İnfeksiyon riski nedeniyle temizlik işlemi elde yapılmamalıdır. Ultrasonik temizleyici iyi temizlemesine karşın ultrasonik solüsyon debrisle kontamine olur. Başlıkların temizlenmesi için uygun değildir. Temizlik işlemi en kolay ve en etkin olarak yıkayıcı-dezenfekte edici makinede yapılabilir.
Prof. Dr Güven Külekçi
İ Ü Diş Hekimliği Fakültesi
Mikrobiyoloji Bilim Dalı
e-posta: [email protected]
Kaynaklar
Külekçi G. Dişhekimliği İnfeksiyon Kontrolü CDsi, IDO Dergi, 2007, 113 (Mart/Nisan ): 55-7.
CDC Guidelines for Infection Control in Dental Health- Care Settings-2003, MMWR , December 19, 2003/52/No.RR-17.
BDA advice sheet A12. .Infection control in dentistry February 2003.
Miller CH, Riggen SD, Sheldrake MA, Neeb JM. Presence of micro-organisms in used ultrasonic cleaning solutions. Am J Dent. 1993; 6: 27-31.
Department of Health. Washer-disinfectors validation and verification, HTM 2030. London: The Stationery Office, 1997.
Miller CH,TanCM,Beiswanger MA, Gaines DJ, Setcos JC, Palenik CJ. Cleaning dental instruments: measuring the effectiveness of an instrument washer/disinfector. Am J Dent. 2000; 13:39-43.
Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven ND, Marsh PD.Cleanability of dental instruments--implications of residual protein and risks from Creutzfeldt-Jakob disease.Br Dent J. 2007; 203:395-401
Clinical Research Associates. Automated pre-sterilisation instrument cleaning. CRA Newsletter. 2000; 24: 2.
http://www.tse.org.tr Türk Standartları Enstitüsü
