Ağız bakım ürünlerinin çürük risk profiline göre uygulama yöntemleri

Özet:

Bireyin çürük risk profilinin belirlenmesi, bunu takiben bireye özgü profilaksi yaklaşımı son derece önemlidir. Günümüzde birçok farklı ağız bakım ürünleri bulunmaktadır. Bireyin gereksinimine uygun ürünlerin önerilmesi gereklidir. Ağız diş sağlığı bakım ürünlerin mekanik plak kontrolü ile birlikte kullanımları esastır. Mekanik plak kontrolü günlük ağız bakımı için esas olup, ağız bakım ürünleri ile desteklenmelidir. Diş hekimlerinin, ağız bakım ürünlerini önerirken, hastalarını bu ürünlerin kullanım amacı ve teknikleri konusunda bilgilendirmeleri önem taşımaktadır.

Anahtar Sözcükler: Ağız-bakım ürünleri, çürük risk profili, bireysel proflaksi

Abstract:

It is important to maintain preventive approaches based on individual needs after assessing the caries risk profile.  There are many different oral care products available today. It is necessary to advise patients proper products, based on individual needs.

Mechanical plaque control is essential to maintain daily oral hygiene, but  it must be supported by oral care products . It is important for the dentist to provide patients with instructions about the most effective use of these products, their purposes, and techniques for use.

Key Words: Oral healthcare  products, caries risk profile, individual prophylaxis

Modern restoratif diş hekimliğinde; öncelikle bireyin çürük risk profilinin belirlenmesi, bunu takiben bireye özgü profilaksi yaklaşımı son derece önemlidir.

Gelişen bilimsel teknoloji, tüketicilere ağız diş sağlığına yönelik bakım ürünlerinde de oldukça geniş bir yelpaze sunmaktadır.

Her bireyin ağız diş sağlığı bireye özgü olarak değerlendirilmeli, diş ve dişeti sağlığının devamlılığı için bakım ürünleri bilinçli bir şekilde önerilmelidir.

Bu makalede, ağız diş sağlığı bakım ürünleri; diş fırçaları, diş macunları, gargaralar, diş arası fırçaları, dil fırçası, diş ipleri, jeller ve cikletler başlıkları altında değerlendirilerek çürük risk profiline göre kullanım alanları bildirilmiştir.

AĞIZ BAKIM ÜRÜNLERİ:

DİŞ FIRÇALARI:

Diş fırçalarının plak uzaklaştırma etkileri devamlı olarak araştırılmakta ve bu çalışmaların doğrultusunda diş fırçalarında çeşitli değişiklikler yapılmaktadır.

Hastanın ağız yapısı, dişeti sağlığı ve el becerisi önerilecek diş fırçasının tipini belirlemek açısından önemlidir. Fırça ve fırça ucunun büyüklüğü kişiye ve yaşa göre belirlenmelidir. Diş fırçası kıl demetlerinin sertliğine göre yumuşak, orta ve sert olmak üzere üç çeşittir.

Genel olarak el becerisi normal olan kişilere manüel fırçalar, el becerisi zayıf olan bireyler, çocuk hastalar, zihinsel ve bedensel engelli bireylere elektirikli fırçalar önerilmektedir(4). Erozyon olgularında döner başlıklı fırçalardan kaçınılmalıdır. Erozyon olgularına yumuşak fırçalar, çürük riski yüksek olan hastalara orta sertlikte ve döner başlıklı fırçalar, periodontal hastalığı olan bireylere yumuşak ya da orta sertlikte fırçalar, ortodontik tedavi gören hastalara braketleri kavrayan oluklu fırçalar ve döner başlıklı fırçalar, hareketli protez kullanan hastalar için protez fırçaları önerilmelidir. İnsanların aynı fırçayı uzun süre kullanımını engellemek için kullanıldıkça renk değiştiren fırça kılları da tercih konusudur (6).

Elektrikli Diş Fırçaları:

Günümüzde üretilen elektrikli diş fırçaları ileri geri hareket etmeleri ve dairesel hareketleri nedeniyle diş yüzeyinde maksimum bölgeye ulaşma imkanını sağlamaktadır. Yapılan çalışmalar, interproksimal bölgelerdeki temizlik oranının manuel fırçaya göre daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (6,12). Elektrikli diş fırçalarının etkin ve doğru kullanımı dental plak oluşumunu engellemekte başarılı sonuçlar vermektedir (6,25). Özellikle ortodontik tedavi gören kişilerde plak temizleme etkinliği açısından daha etkili olduğu görülmüştür (31). Elektrikli diş fırçasının kullanımı manüel diş fırça kullanımından farklıdır. Elektrikli fırça sadece diş ve dişeti dokularına 45 derecelik açı ile temas ettirilmeli fazla basınç uygulanmamalıdır. Elektrikli diş fırçası ile fırçalama süresi tüm ağız için yaklaşık olarak 4 dakikadır. Elektrikli diş fırçalarının fırça kısmı değiştirilebileceği için birden fazla kişi tarafından kullanılabilirler.

Çocuklarda diş fırçalama ne zaman başlamalıdır?
Bebek 6–8 aylıkken, (yani ilk dişler ağızda göründüğünde) temizleme işlemi başlamalıdır. Sabah kahvaltısı sonrası ve gece yatmadan önce dişleri temiz bir tülbent ya da gazlı bezi ıslatarak silmek, bebekler için üretilmiş yumuşak diş fırçaları ya da parmağa geçirilerek uygulanan fırçalar yardımıyla macunsuz olarak temizlemek yerinde olacaktır. Okul öncesi çocuklarda diş fırçalama için bir teknik uygulatmak çok zordur. Bu yaşlarda önemli olan, çocuğa diş fırçalama alışkanlığı kazandırmaktır. Çocuklar diş fırçalarken çoğu zaman dişlerin görünen ya da kolay ulaşılan yüzlerini fırçalar. Oysa çürüklerin önlenmesi için dişlerin ara yüzleri ve çiğneyici yüzeylerini çok daha iyi temizlemek gerekir. Bu nedenle fırçalama esnasında anne-babanın kontrolü gerekmektedir.

DİŞ MACUNLARI

Diş macunu,  dünyada ağız sağlığı için en çok kullanılan maddelerden biridir. Diş macunlarının içeriğinde; aşındırıcı, nemlendirici, bağlayıcı, köpürtücü, tatlandırıcı, koruyucu ajanlar, terapötik ajanlar ve su bulunur. Diş macunu yapısını oluşturan partiküllerin gren yapısının büyüklüğü ve miktarı diş fırçalama sırasında diş yüzeyindeki aşınma ile doğru orantılıdır.  Zaman zaman diş macununun değiştirilmesinin önerilmesi devamlı aynı aşındırıcı maddeye maruz kalınmasını önleyecektir (17).

Diş macunlarının içeriğine fluor, mentol, sodyum flourid, triklosan vb. eklenerek etkileri artırılmaya çalışılmıştır. ABD, Kanada ve diğer gelişmiş ülkelerde üretilen diş macunlarının %90’ı fluorid içermektedir. Fluoridin, dental plak, diş yapıları ve tükürükte bulunması remineralizasyon açısından son derece önemlidir. Yapılan araştırmalar flourür içeren diş macunu kullanan toplumlarda diş çürüğü görülme sıklığında azalma olduğunu ortaya koymuştur (19). Kullanım alanları farklı birçok diş macunu tüketicilere sunulmuştur. Bunlar;  çocuklara yönelik diş macunları, hassas diş ve dişetleri için diş macunları, ağız kuruluğunu engellemeye yönelik diş macunları, ağız kokusunu azaltmaya yönelik diş macunları, sigara içenlere yönelik diş macunlarıdır. Diş hekimleri açısından bakıldığında en iyi ya da ideal denilebilecek bir macun söz konusu değildir, diş macunu önerisi yapılırken hastanın ağız durumu dikkate alınmalıdır (17).

Çürük riski düşük erişkin hastalarda 1000–1450 ppm’lik diş macunları çürükten korunmak için yeterlidir. Çürük riski yüksek erişkin hastalarda ise (5000 ppm) fluorid ve antiplak ajan içeren diş macunları önerilmelidir. Periodontal hastalığı olan bireylere, antibakteriyel ajanlı diş macunlarının yanısıra bitkisel (herbal) ve antitartar macunlar da önerilebilmektedir(6,37). Dişeti çekilmelerinde, sementin açığa çıktığı durumlarda aşındırıcı özelliği minimum olan ve jel şeklindeki diş macunları tercih edilmelidir. Ortodontik tedavi gören hastalarda antibakteriyel diş macunlarının ağız gargaraları ile kombine uygulanımı önerilmelidir. Ağız kuruluğu olan hastalarda abrasiv ajanları ve sodyum lauril sülfatı düşük ya da olmayan, özel tükürük enzimleri ve fluor içeren diş macunları tercih edilmelidir; ayrıca bu hastalarda yumuşak diş fırçası önerilmeli, tükrük akış hızını artırıcı diğer ürünlerden de (gargara, çiğneme tableti, sprey, nemlendirici jel) yararlanılmalıdır (6.22.27).

Beyazlatıcı özelliği olan diş macunlarının ise kısa süreli olarak profesyonel beyazlatma işlemlerine destek olarak kullanılması tercih edilmelidir(6).

Çocuklarda hangi diş macunu ne kadar kullanılmalıdır?

Bebeklik döneminde ve çürük riski düşük çocuklarda, yutma riski açısından 2 yaşına kadar diş macunu kullanımı önerilmez. Diş macunu kullanımına 2 yaşından sonra başlanmalıdır. Mercimek tanesi büyüklüğünde macun fırçalama için yeterli olacaktır.

Çürük riski düşük 6 yaşından küçük çocuklarda 500 ppm ve daha düşük konsantrasyonda fluorid içeren diş macunlarının kullanımı uygundur. 6 yaşından küçük yüksek çürük riski altındaki çalkalayıp tükürebilen çocuklarda ise standart 1000 ppm’lik diş macunları kullanılabilir (27).

AĞIZ GARGARALARI

Diş hekimliğinde ağız gargaraları koruyucu, tedavi edici ve profesyonel uygulamalara yardımcı olmak üzere kullanılmaktadır. Ağız gargaraları, içeriklerine göre değerlendirilerek bireysel gereksinimler doğrultusunda hastalara tavsiye edilmelidir (24). Kompleks ve dinamik mikrobiyal ekosistem olarak tanımlanan dental biyofilm diş çürüklerinin ve periodontal hastalıkların gelişiminde önemli rol oynamaktadır (3). Ağız-diş sağlığının devamlılığı için mekanik temizlik esastır. Ağız bakım ürünleri ancak mekanik temizlik ile birlikte uygulandıkları zaman yarar sağlamaktadırlar (28).

Ağız gargaraları şu durumlarda kullanılmaktadır:

*remineralizasyona yardımcı olarak,

*akut mukoza ve diş eti infeksiyonları,

*periodontal cerrahi işlemler sonrası iyileşme döneminde,

*cerrahi işlemler sonrası,

*çalkalama yapabilen 6 yaşından büyük yüksek çürük risk grubundaki çocuklar ve engelli bireylerde (34).

Gargaralar genellikle diş macunları ile aynı içerikte olup macunlardan farklı olarak abrasiv içermezler; ancak bir koruyucu ve alkol içerebilirler. Gargaralardaki aktif içerikler; fluorid ve fluorid bileşikleri, kalsiyum ve fosfat, sodyum lauril sülfat, triklosan, metal iyonlar (çinko, kalay) , hidrojen peroksit, aminoglikosidaz ve glikozoksidaz, esansiyel yağlar(mentol, ökaliptol), klorheksidin, pirofosfat ve potasyum tuzları’dır (23.24.29). Birçok gargaralar içerdikleri antibakteriyel ajanlar sayesinde, ağızda mevcut bulunan bakteri sayısını azaltırlar ve bu özellikleri nedeniyle gingivitis ve periodontitis tedavisinde terapötik olarak kullanılırlar (5). Bu amaçla klorheksidin ve benzidamin HCl içerikli gargaralar tercih edilir (23).

Ağız gargaraları aftömatöz ülser, kandida enfeksiyonu gibi ağızda meydana gelen ağrılı rahatsızlıklarda semptomları rahatlatırlar (5).

Yüksek çürük risk grubundaki kişilere diş çürüğünden korunma için kemoterapötik tedavi yöntemleri de önerilmektedir. Bu yaklaşımda antimikrobiyal koruma için iyi bilinen iki ürünün (fluorid ve klorheksidin) kullanımını öngörmektedir (1.2.14).

Fluorid ve klorheksidin MS’lere karşı güçlü bir antimikrobiyal etkiye sahiptir (16). Bu antimikrobiyal aktivite MS’in uzun süreli baskılanmasını sağlamaktadır (7,16).

Fluoridin çürük önleyici etkisi iki değişik mekanizmaya dayanmaktadır: ilk olarak F iyonu dişin sert yüzeyiyle ilişkiye girmekte ve kristal yapısını güçlendirmektedir.

İkinci olarak bu iyon, karyojenik mikroorganizmaların fermentasyon metabolizmalarını bozarak sayılarını ve patojenitelerini azaltmaktadırlar

Klinik gözlemler sonucu yerel fluoridin en başarılı antikaryojenik ajanlardan biri olduğu tespit edilmiştir. Solüsyonlar, jeller, diş macunu ve gargaralar kullanılan yerel ajanlardır.

 Bu yerel ajanlarla mine yüzeyinin değim süresi, etkinlik açısından önemlidir çünkü kısa süreli değimlerde gerekli fluorid miktarı alınamadığı gibi fluoridin bir kısmı tükürükle uzaklaştırılmaktadır.

Fluoridli Gargaralar:

Fluorid içeren gargaraların kullanımı, remineralizasyon ve bakteri plağı üzerine etkileri nedeniyle önerilmektedir. Fluoridli gargaralar 6 yaşın üzerindeki bireylere; günlük (0.05%NaF) ya da haftalık(0.20%NaF) olarak tavsiye edilir (27).

Fluorid içeren gargaralar ortodontik tedavi gören, yüksek çürük riski olan bireylerde, ağız kuruluğunun tedavisinde ve radyasyon tedavisi gören hastaların tedavisinde önerilmektedir. Kullanım protokolü; ağız içerisinde 4 dakika çalkalanıp tamamen tükürülmesidir. 6 yaşın altındaki çocuklarda uygulanan koruyucu programlarda gargaraların önerilememe nedeni; bu yaştaki çocuklarda oral kasların, hem belirtilen sürede çalkalama yapma hem de gargarayı tamamen (yutmadan) tükürebilme koordinasyonuna sahip olamamasından dolayıdır (9).

Fluorid içeren jel ve köpükler:

Fluorid içeren jel ve köpükler, uygulama kaşıkları ile uygulanabildikleri gibi dişler üzerine fırça ile de sürülebilmektedirler. Bu ürünlerin muayenehane ortamında ve diş hekimi tarafından uygulanması gerekmektedir. Ancak yüksek çürük riski olan çocuklar ve yetişkinlere bu ürünlerin evde kullanımı da önerilmektedir. Çocuk hastalara evde bu ürünlerle bakım önerildiğinde mutlaka yetişkin kontrolünde uygulanmalıdır (9).

Yüksek çürük riski olan bireylerde fluoridli diş macunu ile birlikte uygulanan gargara, jel ya da verniklerin çürüğün önlenmesinde %23 oranında etkili olduğu bildirilmiştir (2).

Klorheksidin İçeren Ürünler:

Klorheksidin, 40 yılı aşkın süredir bilinen ve üzerinde en çok çalışılan antimikrobiyal ajanlardandır. Klorheksidin, diş hekimliğinde antiplak ve antikaryojenik ajan olarak gargara, diş macunu ve vernik şeklinde kulanılmaktadır (15,22) .

Klorheksidin, Gram negatif ve gram pozitif bakterilere etki eden geniş spektrumlu antibakteriyel bir ajandır. Streptokokların stafilokoklardan daha fazla duyarlı olduğu bildirilmiştir. Yüksek çürük riski olan bireylerde yapılan çalışmalarda mutans streptokoklarını uzun süre baskılayabildiği ve çürük oluşumunu azalttığı gözlenmiştir (11) .

Klorheksidin, mayalara ve virüslere de etkilidir. Kök yüzey çürüğü olan hastalarda yoğun olarak bulunan mutans streptokoklarını ve Porphyromonas gingivalis’in sayılarını azaltmak için,  herpetik ağız lezyonları, kandida enfeksiyonlu protez hastaları, baş boyun kanserleri ile ilgili radyoterapi ve kemoterapi gören hastalarda kullanılır. HIV ve Hepatit B virüsüne de etkilidir (23).

Klorheksidinin diğer ajanlardan üstünlüğü, oral kavitede birçok yüzeye bağlanabilmesidir. Pozitif yüklü olan klorheksidin daha çok ağız mukozasında, mikroorganizmalar ya da pelikıldaki sülfat, fosfat, karboksil grupları gibi anyonlara bağlanır. Yumuşak dokulara daha fazla bağlanma sağlamaktadır. Bu özelliği, klorheksidinin bakteri yüzeylerine bağlanmasını sağlar, yapışmayı etkiler, bakteri yıkımını başlatır. Bağlanma yeteneği ile plak içine girmesi, birikimi ve yumuşak dokulardan salınımı ile uzun süreli etki sağlamaktadır (35,36).

Ağızdaki yumuşak dokular klorheksidinin retansiyonu için önemli yapılardır. Uygulandıktan 24 saat sonra tükürükte klorheksidin düzeyinde yükselme görülmektedir. Klorheksidinin in vitro çalışmalarda tükürük müsinlerine afinitesi olduğu ve bu etkinin ilacın in vivo mekanizmasını açıklamada etkili olduğu bildirilmiştir. Klorheksidin molekülleri oral yüzeylerde reversible elektrostatik bağlanma sayesinde tutunabilirler ve retansiyon sahalarından tükürükteki konsantrasyonu düştükçe ve relatif tükürük kalsiyum konsantrasyonu yükseldikçe yavaşça salınırlar (36) .Klorheksidin ilk uygulandığı anda bakterisid etki, mine yüzeyini kaplayan pelikıla adsorbsiyonu sonucu bakteriyostatik etki göstermektedir (15).

Klorheksidinli jeller ya da gargaralarla S.mutans uzun süre baskılanabilir ancak bu baskılama klorheksidin konsantrasyonuna ve klorheksidine maruz kalma sıklığına bağlıdır.

Antiplak ajanlarının uzun dönem kullanılması, oral floranın ekolojisinde değişiklik ve dirençli bakteri suşlarının oluşma riskini de içine almaktadır (7) .

Fluorid ve Klorheksidinin Birlikte Kullanımı

Bazı araştırmacılar, klorheksidin ve fluoridin kombine kullanımının daha uzun süreli antibakteriyel etki meydana getirdiğini bildirmişlerdir (22,26).

Fluorid ve klorheksidinin tek başına etki mekanizmaları farklıdır ve kombine kullanımlarının sinerjik etki oluşturduğu, tek tip vernik uygulaması ile mine ve dentinde optimum düzeyde korunma sağlandığı bildirilmiştir. Kombine kullanımın başka avantajlarından biri ise tek başlarına kullanımlarından daha düşük konsantrasyonda uygulanabilmesidir (26). Fluorid uygulamalarının mutans streptokoklarının baskılanmasında klorheksidin tedavisine yardımcı olduğu bildirilmiştir. Klorheksidinin fluoridin mineyle olan fizikokimyasal etkilerini ya da mine tarafından fluorid alınımını engellemediği bildirilmektedir. Aynı zamanda, in vivo plak birikiminin klorheksidin ve fluoridin kombine kullanımı ile fluoridli gargaranın tek başına kullanımına göre daha fazla önlendiği bildirilmektedir. Klorheksidin ve fluoridin kombine kullanımı, belirtilen bu avantajları nedeniyle yüksek çürük risk grubuna önerilmektedir (14).

Klorheksidinli gargaraların yüksek çürük risk grubundaki bireyler ve büyük çocuklarda kullanım protokolü; 3 ayda bir tekrarlamak üzere 2 hafta boyunca yatmadan önce 10 ml gargara ile 30 sn.çalkalama şeklindedir. Alkol içeren preparatların çocuklarda kullanımı kontrendikedir. Uzun kullanımda dişlerde sarımsı renkleşmeler ve tat almada sorunları klorheksidinin yan etkileri olarak bildirilmiştir (14).

Ağız kuruluğu birçok nedene bağlı olarak gelişebilmektedir, ancak radyoterapi gören hastalarda sıklıkla rastlanılan bir bulgudur.

Diş çürüklerinden korunmada dikkate alınması gereken temel yaklaşım, mekanik plak kontrolüyle birlikte fluoridlerin kullanılmasıdır. Bu hastalarda nötral fluorid preparatları ve  sıklıkla klorheksidin preparatlarından da yararlanılmaktadır. NaF’lü preparatlar hem nötral pH’da olmaları hem de diğer gargaralarla beraber kullanılabilmeleri açısından radyoterapi gören hastalarda tercih edilmesi gereken ajanlardır (14,30).

DİŞ İPLERİ

Diş fırçası ve macunu ile dişlerin her yüzeyine ulaşmak mümkün olamamaktadır. Özellikle interproksimal alanlar manuel diş fırçaları ile temizlenememektedir. Bu bölgeleri temizleyebilmek için yardımcı hijyen malzemeleri kullanılmalıdır. Diş ipleri bunlar arasında en sık kullanılan malzemedir. Protetik restorasyonların gövde altları için özel diş ipleri üretilmiştir. Bu ürünler ağız bakımında önemli rol oynamaktadır. Dolgu ve protez dişlerin ara yüzleri özellikle diş ipi kullanılarak mutlaka temizlenmelidir. Bu tür ortamlarda yiyecek birikimi ve diş taşı oluşumu artmakta, dolgu altı çürüklerine ve diş eti rahatsızlıklarına yol açmaktadır (18).

Diş ipleri her iki elin başparmakları veya işaret parmakları arasında gergin tutularak dişlerin arasına girilip, komşu her iki dişin ara yüzeylerinin temizlenmesi şeklinde uygulanır. Köprü gövdelerinde ise gövde altına girebilecek şekilde üretilmiş iplerle gövdenin altı temizlenebilir. Diş ipi kullanırken dişeti tahriş olabileceği için doğru kullanım şekli hastaya mutlaka anlatılmalıdır (18,20).

ARAYÜZ FIRÇALARI

Diş araları ile köprü altlarını temizlemekte kullanılan özel yapıdaki fırçalardır. Ara yüz fırçaları, özel açılandırılmış fırça sapı ve değiştirilebilir fırça başlıkları sayesinde, diş aralarındaki geniş boşlukları, diş tellerini ve köprü altlarını etkili bir şekilde temizlerler. Periodontal hastalık sebebiyle dişleri arasında diastemalar meydana gelmiş kişilerin ağız hijyeni sağlamalarını kolaylaştıran malzemelerdir. Ortodontik tedavi görenlerde genellikle diş fırçası yetersiz kalmakta ve arayüz fırçası ile tellerin arasının temizlenmesi gerekmektedir.

Konik ya da silindir şeklindeki değiştirilebilir fırça başlıkları sayesinde bakteri plağı etkili ve güvenli bir şekilde temizlenebilir. Yumuşak süngerimsi fırça başlıkları, ameliyat sonrası bakım, implant bakımı, ağızda lezyon ve yaralar bulunması hallerinde ve ilaç tedavisi uygulamalarında kullanılabilir (18).

DİL FIRÇALARI:

Ağız ve diş sağlığı bir bütün olarak düşünüldüğünde dil de temizlenmesi gereken bir organdır. Yapılan araştırmalar sonucunda ağız kokusunun nedenlerinden biri ve ağırlıklı olanının dil olduğu ortaya çıkmıştır.

 Dilin mevcut papiller yapısı ve yüzeyindeki oluşumların mikroorganizmaların yerleşmesi ve çoğalması için uygun zemin teşkil ettiği bilinmektedir. Dilin anatomik yapısı kokuyu meydana getiren sülfür bileşikleri için en uygun yerleşim yeridir. Bu sebeplerle dilin temizlenmesi, ağız kokusunun giderilmesi ve mikroorganizmaların sayılarını azaltarak ağız içi enfeksiyonlarının önlenmesi ve azaltılması açısından önemlidir. 

Her diş fırçalamasından sonra dilinde uygun fırçalarla fırçalanarak temizlenmesi özellikle ağız kokusundan şikâyet eden hastalara önerilebilir. Dil fırçalarının kullanımı dilin üst yüzeyinin geriden başlanarak öne doğru fırçalanması şeklinde olmaktadır (18,20).

AĞIZ DUŞLARI

Ağız ve diş sağlığında hedef tüm dişlere ve dişetlerine ulaşabilmek yumuşak dokunun hijyenini sağlayabilmektir.

Fırçalama, ağız gargarası ve diğer ağız bakım ürünlerinin yanında daha etkin temizlik yapabilmek için geliştirilen ağız duşları şiddeti ayarlanmış basınçlı suyu püskürtme esasına dayanmaktadır. Dişler arası ulaşılamayan bölgelerde, yapılan restorasyonların altında biriken artıkların basınçlı su ile temizlenmesi diş hekimliği kliniğinde de uygulanan yöntemdir.

Ağız duşu yapmayı sağlayan basınç ayarlı ağız duşu makinelerinin içine plak kontrolü sağlayan suların eklenmesi de mümkündür.

Elektrikli diş fırçalarının bir kısmı aynı zamanda ek bir aparat ile ağız duşu yapmaya olanak tanımaktadırlar. Ağız duşlarında dikkat edilmesi gereken basıncın iyi ayarlanması ve dişeti ceplerinin içine doğru basınçlı suyun yönlendirilmemesidir (18).

CİKLETLER

Yapılan çalışmalarda ağız ortamında düşen pH’ın şekersiz cikletler çiğnenerek

yükseltilebileceği gösterilmiştir  (21). Ciklet çiğnemenin ağız içi dokuların sağlığı üzerine olumlu etkilere sahip olduğu bilinmektedir (10).

Akış hızının azalması ile plak mikroorganizmalarının ürünlerine bağlı olarak asit oluşumu artmaktadır. Bu nedenle cikletlere sukroz yerine fermente olamayan sorbitol ve ksilitol gibi tadlandırıcılar eklenmiştir. Cikletlere ayrıca antibiyotik, fosfat ve fluorid eklenerek tedavi edici özellikler kazandırılmaya çalışılmıştır (10).

Yemeklerden sonra ve öğün aralarında ciklet çiğnenmesi tükürük ve plak pH’sını nötralize etmektedir. Bunun yanı sıra tükürük akış hızının ve pH’sının arttığı ve fermente olabilen karbonhidratların ortamdan uzaklaşmasının hızlandığı belirtilmelidir (16).

Cikletin kısa süreli bu etkilerine ilave olarak uzun dönemde çürükten korunmada fayda sağladığı savunulmaktadır. Yapılan çalışmalar ciklet çiğneme süresinde de farklılıklar olabileceğini ortaya koymuştur (21,33).

Çeşitli fluorid tedavileri, iyi bir ağız hijyeni, öğün aralarındaki yiyeceklerin azaltılması ve bunlara ek olarak yemeklerden sonra ciklet çiğnenmesi çürük riskini azaltan etkenler olarak belirtilmektedir (6.9.10.13).

Diş çürüğü aktivitesi ve riski çeşitli faktörler tarafından etkilenebilmektedir. Bu faktörler;

davranışsal, çevresel, tıbbi ve oral faktörler olarak sınıflandırılabilir (30).

Plak miktarı(Ağız Hijyeni düzeyi), plaktaki karyojenik bakteri yüzdesi, diyet, davranışsal faktörler, tükürük akışı, tamponlama kapasitesi, fluorid alınımı çürük riskini etkileyen faktörlerdir. Yapılacak klinik incelemelerle birlikte hastanın tıbbi ve dental bilgileri değerlendirilerek bireyin çürük riski düşük, orta ya da yüksek olarak tanımlanır (32).

ÇÜRÜK RİSKİNİN BELİRLENMESİ (1)

Tablo 1A: İlk kez incelenen hastalar

Çocuk/Ergen

Yetişkin

Düşük risk

dmfs=0

DMFS=0

Orta risk

Çürük deneyimi (dmfs>0) ve/ veya

1 aktif lezyon

Çürük deneyimi (DMFS>0)

ve/ veya 1 aktif lezyon

Yüksek risk

Çürük deneyimi (dmfs>0) ve/ veya

2 aktif çürük ya da 1 düz yüzey lezyonu

Çürük deneyimi (DMFS>0)

 ve/veya

2 aktif çürük ya da

1 düz yüzey lezyonu

Tablo 1B: Tedavi ve kontrol altında olan hastalar

Çocuk/Ergen

                        Yetişkin

Düşük risk

1 yıllık sürede yeni çürük lezyonu yok

Derin olmayan pit ve fissürler

İyi ağız bakımı

Yeterli fluorid alımı

Düzenli dişhekimi kontrolu

Son 3 yılda yeni çürük lezyonu yok Restorasyonlar sağlıklı

İyi ağız bakımı

Düzenli dişhekimi kontrolu

Orta risk

1 yıllık sürede 1 çürük lezyonu

Derin pit ve fissürler

Vasat ağız bakımı

Yetersiz fluorid alımı

Başlangıç çürüklerive/ veya arayüzlerde radyolusent alanlar

Düzensiz dişhekimi kontrolu

Ortodontik tedavi altında olmak

Son 3 yılda 1 çürük lezyonu

Kök yüzeylerinin açığa çıkması

Vasat ağız bakımı

Başlangıç çürüklerive/ veya arayüzlerde radyolusent alanlar

Düzensiz dişhekimi kontrolu

Ortodontik tedavi altında olmak

Yüksek risk

1 yıllık sürede ≥2 çürük lezyonu

Dental hikâyede düz yüzey çürüğü varlığı

Derin pit ve fissürler

Mutans Streptokoklarının sayısının artması

Fluorid alımının çok az ya da hiç olmaması

Kötü ağız bakımı

Sık şeker tüketimi

Düzensiz dişhekimi kontrolu

Yetersiz tükürük akışı

Anne memesi ya da biberonla uygun olmayan şekilde beslenme

3 yıllık sürede ≥2 çürük lezyonu

Dental hikâyede kök çürüğü varlığı

Çok sayıda açığa çıkmış kök yüzeyi

Derin pit ve fissürler

Mutans Streptokoklarının sayısının artması

Kötü ağız bakımı

Sık şeker tüketimi

Düzensiz dişhekimi kontrolu

Yetersiz topikal fluorid kullanımı

Yetersiz tükürük akışı

Tablo 2: ÇÜRÜK RİSKİNE GÖRE TERAPİ ÖNERİLERİ                                                                                     

Çocuk/Ergen 

Yetişkin

Düşük risk

Ağız-diş sağlığı eğitimi

Fluoridli diş macunu (bezelye tanesi büyüklüğünde), diş ipi kullanımı

Düzenli diş hekimi kontrolü

İçme sularında düşük miktarda fluorid varlığında(≤0,6 ppm), yılda 2 kez topikal fluorid uygulaması

İçme sularında fluorid miktarı ≥0,6 ppm ise topikal fluorid uygulaması önerilmez

Ağız-diş sağlığı eğitimi

Fluoridli diş macunu, diş ipi kullanımı

Düzenli diş hekimi kontrolü

İçme sularında düşük miktarda fluorid varlığında(≤0,6 ppm), yılda 2 kez topikal fluorid uygulaması

İçme sularında fluorid miktarı

≥0.6 ppm ise topikal fluorid uygulaması önerilmez

Orta risk

Fissürler

Düz yüzey ve kök çürükleri

Ağız-diş sağlığı eğitimi (plağın uzaklaştırılması ve diyete ilişkin kısıtlamalar)

Fluoridli diş macunu (bezelye tanesi büyüklüğünde), diş ipi kullanımı, orta sertlikte fırça

Fissür örtücü uygulamaları

Fluoridli gargara (%0.05 NaF) (yalnızca 6 yaş üstü ve çalkalayıp tükürebilen çocuklara)

Yılda 2 kez yerel fluorid uygulaması

Fluorid destek ürünleri

Fluorid vernikleri

Düzenli diş hekimi kontrolü (6 aydan uzun olmamalı)

Ksilitollü sakız (2 parça, günde 5 kez, en az 5 dakika çiğnenmeli)

Kalsiyum kaynağı ( Peynir ya da kalsiyum fosfatlı sakızlar)

Mikrobiyolojik analiz(dip-slide testler)

Ağız-diş sağlığı eğitimi (plağın uzaklaştırılması ve diyete ilişkin kısıtlamalar)

Fluoridli diş macunu, diş ipi kullanımı, orta sertlikte fırça

Fissür örtücü uygulamaları

Fluoridli gargara/jel (%0.05 NaF ya da %0,4 SnF2 jel )

Yılda 2 kez yerel fluorid uygulaması

Fluorid vernikleri

Düzenli diş hekimi kontrolü (6 aydan uzun olmamalı)

Ksilitollü sakız (2 parça, günde 5 kez ,en az 5 dakika çiğnenmeli)

Kalsiyum kaynağı ( Peynir ya da kalsiyum fosfatlı sakızlar)

Mikrobiyolojik analiz(dip-slide testler)

Yüksek risk

Fissürler

Düz yüzey ve kök çürükleri

Ağız-diş sağlığı eğitimi (plağın uzaklaştırılması ve diyete ilişkin kısıtlamalar)

Fluoridli diş macunu (bezelye tanesi büyüklüğünde), diş ipi kullanımı, orta sertlikte ya da döner başlıklı fırça, ağız duşu

Fissür örtücü uygulamaları

Fluoridli gargara* (%0.05 NaF) (yalnızca 6 yaş üstü ve çalkalayıp tükürebilen çocuklara)

Yılda 4 kez yerel fluorid uygulaması

Fluorid destek ürünleri

Klorheksidin vernikleri (yalnızca 6 yaş üstü çocuklara), Fluorid vernikleri

Antimikrobiyal gargara (CHX gargara, 2–3 hafta boyunca günde 2 kez) (yalnızca 6 yaş üstü ve çalkalayıp tükürebilen çocuklara)

Düzenli diş hekimi kontrolü (3–6 ay)

Ksilitollü sakız (2 parça, günde 5 kez, en az 5 dakika çiğnenmeli)

Kalsiyum kaynağı ( Peynir ya da kalsiyum fosfatlı sakızlar)

Mikrobiyolojik analiz(dip-slide testler)

Ağız-diş sağlığı eğitimi (plağın uzaklaştırılması ve diyete ilişkin kısıtlamalar)

Fluoridli diş macunu, diş ipi kullanımı, orta sertlikte ya da döner başlıklı fırça, ağız duşu

Fissür örtücü uygulamaları

Fluoridli gargara/jel* (%0.05 NaF ya da %0,4 SnF2 jel)

Yılda 4 kez yerel fluorid uygulaması

Klorheksidin vernikleri, Fluorid vernikleri

Antimikrobiyal gargara (CHX gargara, 2–3 hafta boyunca günde 2 kez)

Düzenli diş hekimi kontrolü (3–6 ay)

Ksilitollü sakız (2 parça, günde 5 kez, en az 5 dakika çiğnenmeli)

Kalsiyum kaynağı ( Peynir ya da kalsiyum fosfatlı sakızlar)

Mikrobiyolojik analiz(dip-slide testler)

*Kontrol muayenesinde çürük saptanırsa daha yüksek konsantrasyonlu ürünler önerilebilir. Ör: 1,1% NaF gel, 5,000 ppm fluorid içeren dişmacunları(yetişkinler için).

(1.8.9.14.30’dan modifiye edilmiştir)

 Sonuç ve Öneriler;

Diş çürükleri ve periodontal hastalıkların multifaktöriyel etyolojileri, koruyucu programların da bu etyolojiye cevap verecek ürünleri içermesini gerektirmektir. Bakım ürünleri gruplarının hiçbirisinin tek başına yeterli olmadığı bilinmektedir. Bu ürünlerin mekanik plak kontrolü ile birlikte kullanımları esastır. Mekanik plak kontrolü tüm bireyler için esas olup, yardımcı ürünlerin seçimi bireyin gereksinimleri doğrultusunda belirlenmelidir.

Dişhekimli pratiğinde farklı gereksinimleri olan gruplar bulunmaktadır. Her grup için hazırlanacak özel koruyucu programların yanı sıra bu programların bireye özgü olması gerekmektedir.

Ağız diş sağlığı bakım ürünlerinin kullanılmasında diş hekimlerinin hastalarını bilgilendirmeleri önem taşımaktadır.

Elif Sepet1, Gökşen İkikarakayalı2

1Prof. Dr. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı.

2Arş. Gör. Dt. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı.

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Elif Sepet

İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi,

Pedodonti Anabilim Dalı,34390,

Çapa, İstanbul

Tel: 212 4142020/30309

Fax: 212 5310515

E-mail: [email protected]

KAYNAKLAR:

1.       American Dental Association Council on Access, Prevention and International Relations. Caries diagnosis and risk assessment: a review of preventive strategies and management. JADA 1995;126(supple):1–24.

2.       Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic Reviews of Selected Dental Caries J Dent Edu 2001; 65(10): 960–8.

3.       Bowden GHW, Li YH. Nutritional influences on biofilm development. Adv Dent Res 1997; 11: 81-99. 

4.       Ciancio S. Electric toothbrushes—for Whom are they designed? Adv Dent Res 2002; 16(1): 6–8.

5.       Ciancio S. expended and future uses of mouthrinses. JADA 1994: 125; 29.

6.       Civelek A, Çapa N. Bireysel ağız bakımına yönelik ürün önerileri. TDB Klinik Der 2003; 16: 26-33.

7.       Cleghorn B, Bowden GH. The effect of pH on the sensitivity of species of lactobacillus to chlorhexidine and the antibiotics minocycline and spiramycin. J Dent Res 1989; 68: 1146-1150.

8.       Diagnosis and management of dental caries throughout life. NIH Consensus Statement 2001;18,1–30.

9.       Donly KJ, Brown DJ.  Identify, protect, restore: Emerging issues in approaching children’s oral health AGD 2005;53( 2): 106–110.

10.   Edgar WM, Geddes DAM. Chewing gam and dental healt. Br Dent J 1990;173: 7.

11.   Emilson CG. Potential efficacy of chlorhexidine against Mutans streptoccoci and human dental caries. J Dent Res 1994; 73: 682-691.

12.   Farrell S, Terezhalmy GT, Bartizek RD, Biesbrock AR. Comparative plaque removel efficacy of a dual-action power toothbrush and a manuel tooth: effects by tooth type. Am J Dent 2006; 19(4):195–200.

13.   Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. JADA 2000;131:887–899.

14.   Featherstone JDB, Adair SM, Anderson MH, Berkowitz RJ, Bird WF, Crall JJ et all. Caries Management by Risk Assessment: Consensus Statement, April 2002 Journal of The California Dental Association. March 2003.

15.   Gjermo P. Chlorhexidine and related compounds. J Dent Res 1989; 68(S): 1602-1608.

16.   Hamilton IR, Bowden GHW. Fluoride effects on oral bacteria. İçinde: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA; Fluoride in dentistry, 2 ed., Munksgrad, Copenhagen; 1996:230-251.

17.   http://www.dentalgazete.com/index.

18.   http://www.geocities.com/SunsetStrip/

19.   İdeal diş fırçası ve macunun özellikleri. Diş hekimliği dergisi 2001;8/42:330

20.   Jacobsen PL, Epstein JB, Cohan RP. Understanding “alternative” dental products. Gen Dent 2001; 49(6): 616–20.

21.   Jensen ME. Weffel JS. Human plaque pH reponses to meal and the effects of chewing gum. Br Dent J 1989: 167; 204–8.

22.   Katz S. The effect of fluoride and chlorhexidine for the prevention of radiation caries. JADA 1982; 104: 164-170.

23.   Külekçi G, Çintan S, Dülger O. Diş hekimliğinde antimikrobiyal ağız gargaralarının kullanulması. Aknem Derg. 1999: 13(3); 208–213.

24.   Lamster IB, Alfano MC, Seiger MC, Gordon JM. The effect of listerine on reduction and existing plaque and gingivitis. Clinical and Preventive Dentistry. 1983; 5: 12–16.

25.   Lazarescu D, Boccaneala S, Illıescu A, De Boever JA. Efficacy of plaque removel and learning effect of a powered and a manuel toothbrush. J Clin Periodontol 2003; 30(8): 726–31.

26.   Meurman JH, Suhonen J. Combination therapy of dental plaque infections. Procc Finn Dent Soc 1991; 87: 549-554.

27.   Newbrun E. Topical Fluorides in Caries Prevention and Management: A North American Perspective Journal of Dental Education 2001; 65(10): 1078–83.

28.   Parashekavas S, Timmerman MF, van der Velden U, van der Weijden GA. Additional effect of dentifirices on the instant efficacy of toothbrushing. J. Periodontol. 2006; 77(9): 1522–7

29.   Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment. Int Dent J 1999;49.15–26.

30.   Rethman J. Trends In Preventive Care: Caries Risk Assessment And Indications For Sealants JADA 2000;131(1): 8–12.

31.   Sander FM, Sander C, Toth M, Sander FG. Dental care during orthodontic treatment with electric toothbrushes. J Orofac Orthop 2006; 67(5): 337–345.

32.   Sepet E, Aktören O. Çocuklarda çürük risk faktörlerinin belirlenmesi. TDB Klinik Der 2003; 16: 13-21

33.   Sjörge K, Lingström P, Lundberg AB, Birkhed D. Saliva fluoride consentration and plaque pH after using a fluoride contaning chewing gum. Caries Res 1997; 31: 366–72.

34.   Trade New Focus. Oral Health British Dental Journal 2005; 199: 57.

35.   Van der Mei HC, White DJ, Atema-Smit J, Belt-Gritter E, Busscher HJ. A method to study sustained antimicrobial activity of rinse and dentifrice components on biofilm viability in vivo. J Clin Periodontol 2006; 33: 14-20.

36.   Waaler SM. Further in vivo studies on plaque-inhibithind effect of chlorhexidine and its binding mecanisms. Scand J Dent Res 1990; 98: 422-427.

37.   Willershausen B, Gruber I, Hamm G. The effect of herbal agents on dental plaque and sulcus bleeding index. Dtsch Zahnarztl Z. 1991; 46(5): 352–5.